Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                                Глава города Нижний Тагил

                                           __________ ___________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                           "____" _____________ 20__ года

                                                                     М.П.

                                Заключение                               

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в    

     зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества     

        первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта Администрации города Нижний Тагил

         об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на основании _________________________________,

в составе:

Председателя

комиссии_________________________________________________________________

Члены комиссии___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

   (нужное подчеркнуть)                     (указать, если факт

                                           проживания установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости          

Номер строки	Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Предметы для хранения и приготовления пищи:
2.	холодильник
3.	газовая плита (электроплита)
4.	шкаф для посуды
5.	Предметы мебели для приема пищи:
6.	стол
7.	стул (табуретка)
8.	Предметы мебели для сна:
9.	кровать (диван)
10.	Предметы средств информирования граждан:
11.	телевизор (радио)
12.	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
13.	насос для подачи воды
14.	водонагреватель
15.	котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

     в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                          (нужное подчеркнуть)

     Председатель комиссии   __________________   _______________________

                                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Члены комиссии:         __________________   _______________________

                                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

                             __________________   _______________________

                                 (подпись)           (фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     заявитель __________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы гражданина)