Приложение N 1. Заявление для граждан

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Форма   заявления    для   граждан

                                       В Комитет по управлению имуществом

                                       администрации   Собинского  района

                        от_______________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество - полностью)

                        _________________________________________________

                        паспорт серия _________ N _______________________

                        выдан "____"_________ ____кем____________________

                        _________________________________________________

                        Местожительство: ________________________________

                        _________________________________________________

                        Почтовый адрес:__________________________________

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон:______________________________

                        Адрес электронной почты:_________________________

                                                      (при наличии)

                             Заявление

   1. Прошу заключить соглашение о перераспределении земельного участка с

кадастровым  N ________________________,  принадлежащего   мне  на  праве

собственности, что подтверждается _______________________________________

_________________________________________________________________________

и землями  (земельным участком  с кадастровым N ________________________)

государственная   собственность   на   которые(й)   не   разграничена  по

основаниям, предусмотренным подпунктом _____ пункта 1 статьи 39.27; 39.28

(нужное подчеркнуть) Земельного кодекса РФ.

   2. Ответ на своё заявление прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

   - при личном обращении в Отдел;

   - почтовым отправлением;

   - по электронной почте.

   3.  Реквизиты   утвержденного  проекта   межевания  территории,   если

перераспределение    земельных    участков    планируется осуществить   в

соответствии с данным проектом.

   4. Даю свое согласие с учётом требований действующего законодательства

на  обработку  своих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес,

номер документа,  удостоверяющего личность,  дата его выдачи,  орган, его

выдавший, специалистами Отдела, предоставляющими муниципальную услугу.

   Согласен   с  тем,  что  обработка  моих   персональных  данных  будет

осуществляться  с  помощью  средств   вычислительной  техники  и  без  ее

использования,   что  предусматривает  хранение  персональных  данных  на

бумажных и электронных носителях.

   Согласен  на  осуществление  с  моими  персональными данными следующих

действий: хранение, уточнение,  обезличивание, блокирование, уничтожение,

использование  и передача  в порядке, предусмотренном Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

   О целях,  предполагаемых источниках и способах  получения персональных

данных, а  также о характере  подлежащих получению  персональных данных и

последствиях  отказа  дать   письменное   согласие   на   их   получение,

предупрежден.

   Данное согласие на обработку  персональных данных действует со дня его

подписания  до момента достижения цели  их обработки или отзыва. Согласие

на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  путем  подачи

письменного заявления.

   Заявитель вправе  требовать  уточнения своих  персональных данных,  их

блокирования или уничтожения в случае,  если персональные данные являются

неполными,  устаревшими,  недостоверными,  незаконно  полученными  или не

являются необходимыми для целей обработки.

   Приложения:

   ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                              "______"___________ _______

                  Подпись заявителя: ______________(____________________)

   Заявление зарегистрировано за N__________ "_____"_____________ _______

   Подпись лица, принявшего заявление: _______________ (________________)