Приложение N 11. Заявление каждого из представленных кандидатом лиц о согласии этого лица на представление его в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями сенатора Российской Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом сенатора Российской Федерации

Приложение N 11
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 5 июня 2024 года N 75/355-7

(рекомендуемая форма)

Кандидату на должность Главы Республики Калмыкия _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество кандидата) от кандидата для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление

     Я, _____________________________, дата рождения ___________________,

           (фамилия, имя, отчество)                 (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

 (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                  паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

          населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

гражданство _____________________, вид документа ________________________

                                                 (паспорт или документ,

                                            заменяющий паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

      паспорт гражданина Российской Федерации, наименование или код

                        выдавшего его органа)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий

________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

                 при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения о государственных должностях или должностях государственной

   гражданской службы, замещаемых в совокупности в течение пяти лет,

    предшествующих выдвижению кандидатом для наделения полномочиями

                    сенатора Российской Федерации)

даю   согласие  на  представление  моей  кандидатуры     для    наделения

полномочиями сенатора Российской Федерации.

     В  случае  наделения меня полномочиями сенатора Российской Федерации

обязуюсь  прекратить  деятельность,  несовместимую  со  статусом сенатора

Российской Федерации.

     Сообщаю  сведения,  подтверждающие,  что  моя  кандидатура  отвечает

предусмотренным  частью 1 статьи 3 Федерального закона от 22 декабря 2020

года  N 439-ФЗ  "О  порядке  формирования  Совета  Федерации Федерального

Собрания  Российской  Федерации"  требованиям  о постоянном проживании на

территории Республики Калмыкия (1) либо требованиям, содержащимся в части

4                                указанной                        статьи:

__________________________________________________________________

     (наименование  субъекта  Российской  Федерации,  район,  город, иной

            населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

     Также    уведомляю   об  отсутствии  ограничений,  препятствующих  в

соответствии   с  Федеральным  законом  "О  порядке  формирования  Совета

Федерации  Федерального  Собрания  Российской  Федерации"  наделению меня

полномочиями сенатора Российской Федерации.

     О  том, что данное заявление отзыву не подлежит, мне известно. Копии

документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении, прилагаю2.

     Приложение: 1. ...

                 2. ...

                 3. ...

     _______________                              _______________________

         (подпись)                                 (инициалы, фамилия)

                                                         _________

                                                          (дата)

     1  Указываются  сведения  об  адресе места жительства в течение пяти

лет,  непосредственно  предшествующих выдвижению кандидатом для наделения

полномочиями   сенатора  Российской  Федерации,  либо  в  совокупности  в

течение двадцати лет, предшествующих такому выдвижению.

     2 Прилагаются копии документов, подтверждающих указанные сведения.