Приложение N 17. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 17
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 5 июня 2024 года N 75/355-7

(рекомендуемая форма)

Кандидату (зарегистрированному кандидату) на должность Главы Республики Калмыкия _______________________________________ (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) от гражданина __________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, паспортные данные)

Заявление

     Даю  согласие кандидату (зарегистрированному кандидату) на должность

Главы                                Республики                  Калмыкия

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата)

на    назначение   меня  членом  Избирательной     комиссии    Республики

Калмыкия с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под ограничения, предусмотренные

пунктом  21.1  статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",  частью  3  статьи  19  Закона Республики Калмыкия "О выборах

Главы Республики Калмыкия".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________________________________ года, место рождения

_____________________________, гражданство _____________________________,

вид документа ______________________________________ _________ __________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ  серия     номер

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

заменяющий паспорт гражданина

место работы ___________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

          (указывается, находится ли лицо на государственной или

                         муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

  (наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт, улица,

                           дом, корпус, квартира)

_________________________________.

(номер телефона с кодом города)

                                                _________________________

                                                          (подпись, дата)