Приложение N 15. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата на должность Главы Республики Калмыкия

Приложение N 15
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 5 июня 2024 года N 75/355-7

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию Республики Калмыкия от гражданина Российской Федерации ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина в родительном падеже)

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата,  выдвинутого  избирательным

объединением ____________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов на должность Главы Республики Калмыкия.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчеств, дата рождения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата рождения, основное место работы или  службы,  занимаемая  должность

(в случае отсутствия основного места работы или   службы - род  занятий),

адрес места жительства доверенного лица, а также серия,  номер   и   дата

выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина.).

_______________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия) __________________________________ (дата)