Приложение N 2. Заявление в письменной форме выдвинутого лица о его согласии баллотироваться кандидатом на должность Главы Республики Калмыкия

Приложение N 2
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 5 июня 2024 года N 75/355-7

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                                    Республики Калмыкия

Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом  на  должность  Главы  Республики

Калмыкия избирательному объединению _____________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

на выборах Главы Республики Калмыкия.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению  на  выдвижение меня кандидатом на должность Главы Республики

Калмыкия.

     Ограничений,    предусмотренных  Федеральным  законом  "Об  основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации",  Законом  Республики  Калмыкия  "О  выборах Главы

Республики  Калмыкия",  препятствующих  мне  баллотироваться, в том числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

(число)

(месяц)

(год)

место рождения -

,

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность,

(серия, номер паспорта или документа,

,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан

,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

,

заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН -

,

(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

СНИЛС - (страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство -

,

профессиональное образование

(наименование организации,

_________________________________________________________________________________

осуществляющей образовательную деятельность, год ее окончания и реквизиты документа

,

об образовании и о квалификации (указываются при наличии профессионального образования)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

(при наличии - сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

,

соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

(при наличии - сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость;

,

если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости) ( при наличии - если кандидат является иностранным агентом или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

(по желанию - принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным

законом порядке., либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному

не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке., и свой статус в данной

.

политической партии либо ином общественном объединении)

Даю согласие Избирательной комиссии Республики Калмыкия на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________

_________________________________________________

(подпись собственноручно)

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

______________________________

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечания. 1. Заявление оформляется в рукописном виде на бумажном носителе. Допускается оформление заявления в машинописном виде на бумажном носителе, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. В строке "вид документа - " указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН - " не воспроизводятся.

4. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование - " не воспроизводятся.

При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер.

5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"). Заполняется при наличии судимости.

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также соответственно слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость - ".

Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость - ".

6. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Главы Республики Калмыкия, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указываются по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом соответствующей политической партии, иного общественного объединения, в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".