Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 10 июня 2024 г. N 584 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в виде социального пособия на основании социального контракта
- Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения семьи
Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения семьи
Приложение 2
к Административному регламенту
Форма
|
Среднедушевой доход гражданина (семьи) в месяц _____ рублей. Величина прожиточного минимума гражданина (семьи) в месяц _____ рублей. |
Утверждаю:
______________________________________
(подпись и расшифровка руководителя
учреждения)
______________________
(дата) М.П.
------------------------------
* Заполняется из заявления.
------------------------------
АКТ
обследования материально-бытового положения семьи
(одиноко проживающего гражданина)
_________________________ "__"_________ 20__ года
(место составления)
I. Индивидуальные сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
_________________________________________________________________________
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
|
снилс |
|
Телефон |
|
Адрес регистрации по месту жительства (мест) пребывания): __________
________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
II. Сведения о семье заявителя (количество членов
семьи - _____ чел., из них количество детей,
не достигших возраста 18 лет, - _____ чел.)
Категория заявителя:
|
|
Многодетная семья |
|
Инвалид |
|
|
|
|
|
|
|
Неполная семья |
|
Одиноко проживающий неработающий гражданин трудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
|
|
Семья с детьми-инвалидами |
|
Одиноко проживающий работающий гражданин трудоспособного возраста |
|
|
|
|
|
|
|
Другая семья с детьми |
|
Лицо БОМЖ (в случае ТЖС безотлагательно) |
|
|
|
|
|
|
|
Получатель пенсии по старости |
|
Иное |
Информация о нетрудоустроенных членах семьи (указываются сведения
обо всех членах семьи: для женщин в возрасте от 16 до 60 лет, для мужчин
в возрасте до 65 лет)
|
N п/п |
Фамилия, имя. отчество |
Причина отсутствия трудовой занятости (*) |
Дата и основание увольнения, должность, профессия |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------
* Выбрать причину из указанных ниже.
------------------------------
1 Наличие инвалидности I и II группы
2 Потеря кормильца семьями с детьми
3 Воспитание в семье ребенка-инвалида, нуждающегося по заключению
лечебного учреждения в постоянном уходе
4 Осуществление ухода за ребенком одним из родителей либо одиноким
родителем до достижения ребенком возраста полутора лет, а в случае, если
ребенок не посещает детское дошкольное учреждение при постановке его на
учет для устройства в такое учреждение, - до достижения ребенком
возраста трех лет
5 Регистрация неработающего трудоспособного члена семьи либо
одиноко проживающего гражданина в установленном порядке в качестве
безработного
6 Проживание в населенных пунктах Вологодской области, где
отсутствуют в организациях вакантные рабочие места
7 Осуществление неработающим трудоспособным членом семьи либо
одиноко проживающим гражданином ухода за инвалидом I группы,
ребенком-инвалидом, а также престарелым, нуждающимся по заключению
лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе
8 Длительное лечение (продолжительностью более 2 месяцев)
9 Беременность сроком свыше 22 недель
10 Прохождение гражданином военной службы по призыву
11 Отсутствие заработка во время нахождения в местах лишения свободы
12 Иное (в графе 3 указать причину)
III. Имущественное
положение заявителя (семьи заявителя)
1. Жилье ___________________________________________________________
(государственное, муниципальное, собственное, частный дом,
общежитие, съемное, и т.д.)
Количество комнат _____, общая площадь ________ кв. м.
Состояние жилья
|
|
Благоустроенное |
|
Санитарное состояние ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
| |||
|
|
Частично благоустроенное |
||
|
|
|
|
|
|
|
Не благоустроенное |
|
Дополнительные сведения ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
Требуется ремонт |
|
|
2. Наличие у заявителя (членов семьи заявителя) недвижимости, в том числе
в другом регионе:
квартира, кол-во ______, общая площадь _______ кв. м;
дом, кол-во ___________, общая площадь _______ кв. м;
земельный участок, приобретенный под индивидуальное жилищное
строительство ____ соток;
земельный (дачный) участок ____ соток;
подсобное хозяйство _____________________________________________________
(наличие скота, птицы, пчел и т.д., а также
их количество)
Наличие хозяйственных построек (с указанием их предназначения) __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства от
личного подсобного хозяйства:
|
|
Полное |
|
Частичное |
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствует |
|
Иное |
3. Наличие транспортных средств
|
|
Автомобиль легковой |
|
Сельскохозяйственная техника |
|
|
|
|
|
|
|
Автомобиль грузовой |
|
Водный транспорт |
|
|
|
|
|
|
|
Автоприцеп |
|
Иные транспортные средства ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
|
|
||
|
|
Мототранспортное средство |
IV. Описание материально-бытового положения
заявителя (его семьи)
1. Наличие предметов первой необходимости:
|
Продукты питания |
Одежда/обувь |
Предметы гигиены |
|||
|
|
В наличии |
|
В наличии |
|
В наличии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ограниченном количестве |
|
Необходима на текущий сезон |
|
В ограниченном количестве |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствуют |
|
Отсутствуют |
|
Отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иное _______________ ______________________________ |
|
Иное _______________ ______________________________ |
|
Иное _________________ __________________________________ |
|
Мебель, предметы быта |
Дрова |
||
|
|
В наличии |
|
В достаточном количестве |
|
|
|
|
|
|
|
В ограниченном количестве |
|
В недостаточном количестве |
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствуют |
|
Отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
Иное __________________________ |
|
Иное __________________________ |
Наличие бытовой техники: ________________________________________________
(указать)
Наличие теле-/видеоаппаратуры: __________________________________________
(указать)
2. Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи:
|
|
Злоупотребление алкоголем |
|
Пренебрежение нуждами ребенка |
|
| |||
|
|
Отсутствие необходимого ухода |
|
Иное __________________________ |
3. Сведения о наличии задолженности по оплате:
|
|
Жилого помещения и коммунальных услуг (в сумме ______________ руб.) |
|
Содержания детей в дошкольных образовательных учреждениях (в сумме ______________ руб.) |
|
| |||
|
|
Электроэнергии (в сумме ______________ руб.) |
|
Иное (в сумме ______________ руб.) |
|
| |||
|
|
Газа (в сумме ______________ руб.) |
|
|
Сведения о наличии соглашения о погашении задолженности _________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Предоставляемые меры социальной поддержки:
|
|
Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |
|
Детские пособия |
|
| |||
|
|
Ежемесячная денежная компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |
|
Ежемесячная денежная выплата (ЕДВ) |
|
| |||
|
|
Ежегодные денежные компенсации на приобретение топлива и сжиженного газа |
|
Иное __________________________ |
Оказывалась ли семье (заявителю) государственная социальная помощь за
последние 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения:
|
|
Да |
|
Нет |
V. Краткое описание трудной жизненной ситуации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. Заключение
1. По результатам проведенного обследования материально-бытового
положения заявителя (семьи заявителя) нуждаемость в государственной
социальной помощи:
|
|
выявлена |
|
не выявлена |
2. Возможности к самообеспечению у заявителя (семьи заявителя):
|
|
Отсутствуют |
|
Не используются |
|
| |||
|
|
Используются частично (указать какие) __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ |
||
|
| |||
|
|
Используются полностью |
|
Иное __________________________ ____________________________________________________ |
3. Рекомендации для определения вида государственной социальной
помощи:
|
|
имеются |
|
отсутствуют. |
Основания для заключения социального контракта
Проект социального контракта
|
|
составлен |
|
не составлен ____________________________________________________ ____________________________________________________ (указать причину) |
Основания для назначения единовременной материальной помощи при условии
острой нуждаемости на удовлетворение минимальных потребностей
|
|
имеются |
|
отсутствуют |
||||||
|
| |||||||||
|
если имеются, то |
|
в виде натуральной помощи |
|
в виде денежной выплаты на: |
|||||
|
| |||||||||
|
|
продукты питания |
|
одежду, обувь |
||||||
|
|
дрова |
|
канцелярские товары для детей |
||||||
|
| |||||||||
|
|
средства гигиены |
|
иное ______________________________________________________ ______________________________________________________ |
||||||
Основания для назначения единовременной материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
|
|
имеются |
|
отсутствуют |
||||
|
| |||||||
|
если имеются, то |
|
в виде натуральной помощи |
|
в виде денежной выплаты для: |
|||
|
|
приобретения лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом |
|
приобретения проездных билетов к месту лечения и обратно |
|
|
оплаты лечения или консультирования в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, расположенных на территории области |
|
преодоления иных обстоятельств, нарушающих безопасные условия проживания, а также представляющие угрозу жизни или здоровью ____________________________________________________ (указать обстоятельство) ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
|
приобретения предметов первой необходимости, утраченных в результате пожара |
|
оплаты работ по газификации жилого помещения |
|
|
оплаты проведения кадастровых работ |
VII. Рекомендации по улучшению
материального положения заявителя
(семьи заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Акт составил:
_____________ ___________________ ________________________ ______________
(дата) (должность) (ФИО специалиста) (подпись)
С актом обследования материально-бытового положения ознакомлен(а):
____________________________ _________________ __________________________
(ФИО заявителя) (подпись) (дата)".