Приложение N 2. Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Предоставление сведений, содержащихся
в государственной информационной системе
обеспечения градостроительной деятельности"
Блок-схема последовательности действий
при предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся в
государственной информационной системе
обеспечения градостроительной деятельности"

                                         Главе Черлакского муниципального

                                                    района Омской области

от ______________________________________________________________________

                  (ФИО заявителя (для физического лица),

наименование заявителя (для юр. лица)____________________________________

(место жительства, реквизиты документа,__________________________________

удостоверяющего личность заявителя (для физического лица)________________

_________________________________________________________________________

место нахождения заявителя, ОГРН, ИНН (для юр. лица)_____________________

_________________________________________________________________________

(телефон)

                                  ЗАПРОС

        о предоставлении сведений, содержащихся в государственной

         информационной системе обеспечения градостроительной 

                               деятельности

В целях__________________________________________________________________

прошу системы   обеспечения  градостроительной  деятельности  Черлакского

муниципального район Омской области:

Раздел ГИСОГД ___________________________________________________________

Запрашиваемые сведения __________________________________________________

                               (сведения о развитии территории,

_________________________________________________________________________

    о застройке территории, земельном участке, объекте капитального

                              строительства)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Адрес земельного участка ________________________________________________

                                  (адрес или описание территории)

Форма предоставления сведений ___________________________________________

                                  (электронный вид/на бумажном носителе)

Способ доставки__________________________________________________________

                   (лично в руки, почтовым отправлением, на электронную

                              почту, через Портала Омской области)

Сведения о заявителе:

Для юридических лиц: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

КПП:_____________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Наименование должности руководителя  юридического  лица,  уполномоченного

представителя ___________________________________________________________

Для физических лиц:

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность:______________________________________

Серия_______________ номер___________________

Выдан____________________________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Доверенность: ___________________________________________________________

                 (реквизиты доверенности в случае, если от имени

                           заявителя выступает доверенное лицо)

Заявитель добровольно выражает согласие на обработку своих  персональных

данных, включая  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение  и

 уничтожение персональных данных, в целях оказания муниципальной услуги.

"____" ______________2___ г. ____________/_______________________________

                М.П.         (подпись)                (Ф.И.О.)

Приложения:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________