Приложение N 4. Наградной лист

Приложение N 4
к положению "О юбилейной медали
"95 лет Дзержинскому району"

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

             МР "Дзержинский район" Калужской области

               медаль "95 лет Дзержинскому району"

                        (наименование награды)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы, _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                    (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                   поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                          (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

            наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая  учебу в высших и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение
поступления	ухода

Сведения в п. п. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

_________________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с   указанием конкретных  заслуг   представляемого   к

награждению______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________________________________

рекомендована  жителями,  собранием  коллектива  или его советом, органом

местного самоуправления _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование уличного (домового) комитета,

              организации, органа местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации,                    Председатель собрания

местного самоуправления жителей,             органа или его совета

_____________________________                ____________________________

       (подпись)                                      (подпись)

_____________________________                ____________________________

   (фамилия и инициалы)                           (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ________________ _______ г.

СОГЛАСОВАНО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (председатель  комиссии  по  награждению  юбилейной  медалью "95 лет

Дзержинскому району")

_______________________ _________________________________________________

       (подпись)                        (фамилия и инициалы)