Приложение 1. Заявление на проведение обследования здания (жилого помещения), пострадавшего в результате возникновения чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования "Камызякский муниципальный район Астраханской области" и находящегося в зоне чрезвычайной ситуации,

Приложение 1
к Положению

                                 Заместителю     главы     муниципального

                                 образования  "Камызякский  муниципальный

                                 район     Астраханской        области" -

                                 Председателю  Комиссии  по  установлению

                                 при   ликвидации  чрезвычайных  ситуаций

                                 муниципального     характера      фактов

                                 проживания      граждан       Российской

                                 Федерации,  иностранных  граждан  и  лиц

                                 без  гражданства  в   жилых  помещениях,

                                 которые  попали  в   зону   чрезвычайной

                                 ситуации,     нарушения    условий    их

                                 жизнедеятельности    и       утраты  ими

                                 имущества   в  результате   чрезвычайной

                                 ситуации на   территории  муниципального

                                 образования  "Камызякский  муниципальный

                                 район Астраханской области"

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 проживающей (го) по адресу:

                                 ________________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                 тел. ___________________________________

                                 E-mail: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести обследование здания (жилого помещения), пострадавшего

_____________________ в результате возникновения чрезвычайной ситуации на

       (дата)

территории муниципального  образования "Камызякский  муниципальный  район

Астраханской  области"  и  находящегося  в  зоне чрезвычайной ситуации, в

котором проживаю я

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство, паспортные

                        данные, адрес регистрации

________________________________________________________________________,

                   по месту жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

и  следующие  граждане,  проживающие  (пребывающие)  в   указанном  жилом

помещении:

_________________________________________________________________________

    (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

                              чрезвычайной

_________________________________________________________________________

    ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          гражданство, данные

_________________________________________________________________________

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                                жительства

_________________________________________________________________________

                               (пребывания))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________ ___________________ ___________________

     (дата)            (подпись)      (фамилия, инициалы)