Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях предоставления земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование  органа местного самоуправления

                             муниципального образования Амурской области)

                               Заявление

о  постановке  на  учет  в  целях  предоставления  земельных  участков  в

                       собственность бесплатно

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Место жительства (пребывания) ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия __________ N ____

     Выдан ______________________________________________________________

                        (дата выдачи и орган, выдавший документ)

     Номера контактных телефонов ________________________________________

     Почтовый адрес (для корреспонденции) _______________________________

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Данные  представителя  заявителя  (заполняется  в  случае  обращения

представителя заявителя):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Действующий на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Прошу  поставить  меня  на учет в целях предоставления земельного

участка  в  собственность  бесплатно  в  соответствии  с Законом Амурской

области  от  14.12.2023  N 439-ОЗ  "О предоставлении земельных участков в

собственность    бесплатно   на  территории  Амурской  области  отдельным

категориям  граждан  в связи с их участием в специальной военной операции

и членам их семей" (далее - Закон Амурской области).

     Прошу предоставить земельный участок на территории _________________

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Амурской области)

     В целях ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (цель предоставления земельного участка)

     Категория граждан, к которой относится заявитель (отметить нужное):

Военнослужащий, лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, удостоенное звания Героя Российской Федерации или награжденное орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющееся ветераном боевых действий (далее - участники специальной военной операции)
Член семьи участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции:
Супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели участника специальной военной операции в зарегистрированном браке с ним (ней), не вступившая (не вступивший) в повторный брак
Дети участника специальной военной операции
Родители участника специальной военной операции

     2. Сообщаю,  что  в  соответствии с Законом Амурской области членами

семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции <1> ___

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства члена семьи с погибшим (умершим) участником специальной военной операции	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего (указываются по усмотрению заявителя)

     3. Сообщаю,  что  на учете в целях предоставления земельного участка

в  собственность  бесплатно  в  соответствии с Законом Амурской области в

иных муниципальных образованиях Амурской области не состою.

     4. Подтверждаю:

     завершение  своего  участия  в  специальной военной опера