Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                          Бланк заявления

                         В комитет по управлению муниципальным имуществом

                                Завитинского муниципального округа

                         ________________________________________________

                         (наименование   органа  местного  самоуправления

                          муниципального   образования  Амурской  области)

                               Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Место жительства (пребывания) ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: серия __________ N ____

     Выдан ______________________________________________________________

                        (дата выдачи и орган, выдавший документ)

     Номера контактных телефонов ________________________________________

     Почтовый адрес (для корреспонденции) _______________________________

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Данные  представителя  заявителя  (заполняется  в  случае  обращения

представителя заявителя):

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Действующий на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок __

_________________________________________________________________________

     (кадастровый  номер,  площадь,  вид разрешенного использования, цель

предоставления)

в  соответствии  с  Законом  Амурской  области  от 14.12.2023 N 439-ОЗ "О

предоставлении    земельных    участков   в  собственность  бесплатно  на

территории  Амурской  области  отдельным  категориям граждан в связи с их

участием  в  специальной  военной  операции  и  членов их семей" (далее -

Закон    Амурской   области).  Категория  граждан,  к  которой  относится

заявитель (отметить нужное):

Военнослужащий, лицо, заключившее контракт о пребывании в добровольческом формировании, содействующем выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лицо, проходящее (проходившее) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, удостоенное звания Героя Российской Федерации или награжденное орденами Российской Федерации за заслуги, проявленные в ходе участия в специальной военной операции, и являющееся ветераном боевых действий (далее - участники специальной военной операции)
Член семьи участника специальной военной операции, погибшего (умершего) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им в ходе участия в специальной военной операции:
Супруга (супруг), состоящая (состоящий) на день гибели участника специальной военной операции в зарегистрированном браке с ним (ней), не вступившая (не вступивший) в повторный брак
Дети участника специальной военной операции
Родители участника специальной военной операции

     2. Сообщаю,  что  в  соответствии с Законом Амурской области членами

семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции <1> ___

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. погибшего (умершего) участника специальной военной операции)

являются:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства члена семьи с погибшим (умершим) участником специальной военной операции	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего (указываются по усмотрению заявителя)

     3. Сообщаю,  что  на учете в целях предоставления земельного участка

в  собственность  бесплатно  в  соответствии с Законом Амурской области в

иных муниципальных образованиях Амурской области не состою.

     4. Подтверждаю:  завершение  своего  участия  в  специальной военной

операции на дату подачи настоящего заявления. <2>;

     __________________

     подпись гражданина

     неполучение    в    собственность  бесплатно  земельного  участка  в

соответствии с законодательством Российской Федерации и Амурской области;

     __________________

     подпись гражданина

     достоверность    сведений,    указанных  в  настоящем  заявлении,  и

прилагаемых к нему 33 документов;

     __________________

     подпись гражданина

     согласие    на    обработку    представленных  персональных  данных,

содержащихся    в    заявлении   и  прилагаемых  (полученных)  документах

(сведениях),   путем  их  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения  (обновления,  изменения),  использования,  передачи  (а именно

предоставления  и  доступа)  в  целях  постановки на учет на учет в целях

предоставления земельных участков в собственность бесплатно

     __________________

     подпись гражданина

     5. Прошу уведомлять меня посредством _______________________________

_________________________________________________________________________

          (заказное письмо, электронная почта, телефонограмма)

     Приложение <3>: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     _________________________ _______________

        (фамилия, инициалы)       (подпись)

     ___ __________ _____

            дата

_____________________________

^<1> Заполняется, если заявитель относится к категории членов семьи погибшего (умершего) участника специальной военной операции.

^<2> Указывается, если заявитель является участником специальной военной операции.

^<3> Указывается перечень прилагаемых к заявлению документов

_____________________________