Приложение 4. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения, выявленных объектов культурного наследия

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления управлением
государственной охраны объектов
культурного наследия администрации
Краснодарского края государственной
услуги "Согласование проектной
документации на проведение работ по
сохранению объектов культурного наследия
регионального значения, выявленных
объектов культурного наследия"

                                      В управление государственной охраны

                                      объектов культурного наследия

                                      администрации Краснодарского края

                                      ___________________________________

                                     (для физического лица: фамилия, имя,

                                         отчество (при наличии), ИНН

                                               (при наличии)

                                      ___________________________________

                                           (для юридического лица:

                                           наименование, ИНН, ОГРН)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (контактные телефоны, юридический

                                           (почтовый) адрес, адрес

                                              электронной почты)

Заявление
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения, выявленных объектов культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения, выявленных объектов культурного наследия

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

улица

д.

корп./стр.

Представленная проектная документация разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о лицензии на - осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Сведения о задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон:

Прошу результат предоставления Услуги (нужное отметить "V"):

выдать лично на руки;

направить на бумажном носителе по почте;

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) и Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Краснодарского края в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Приложение:

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия;

в 2 экз.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия.

в 2 экз.

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)

                                      - физического лица)

даю согласие на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  моих  персональных  данных,

представленных в управление государственной охраны  объектов  культурного

наследия   администрации   Краснодарского   края   в      целях получения

государственной услуги "Согласование проектной документации на проведение

работ по сохранению объектов культурного наследия регионального значения,

выявленных    объектов    культурного    наследия"   на   срок   хранения

соответствующей информации и  документов,  содержащих  такую  информацию,

определенный в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________________  _____________  ___________________________

         (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

____ ___________ 20__ г.                     МП (при наличии)

Начальник управления государственной охраны объектов культурного наследия администрации Краснодарского края

Г.Г. Давыденко