Приложение N 4. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Республики Алтай

Приложение N 4
к Постановлению Избирательной комиссии
Республики Алтай
от 23 мая 2024 г. N 79/236-7

(рекомендуемая форма)

                                         В  Избирательную   комиссию

                                         Республики Алтай

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Республики  Алтай

в составе списка кандидатов избирательного объединения

___________________________________________________________________.

              (наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Республики Алтай.

Подтверждаю,  что  я  не  давал(а)  согласия  другому избирательному

объединению  на  включение  меня  в  состав  списка  кандидатов,  на

выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и

не выдвигал(а)  свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах

депутатов Республики Алтай.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____ _____ года, место рождения - ___________

                 (число) (месяц)

___________________________________________________________________,

адрес места жительства - __________________________________________,

                             (наименование субъекта Российской

                             Федерации, района, города, иного

                                населенного пункта, улицы,

                              номер дома, корпуса, строения

                                     и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                              (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                               гражданина Российской

                                                     Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                                или документ,

___________________________________________________________________,

         заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - __________________________, гражданство - ___________________,

       (идентификационный номер

          налогоплательщика

            (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета - __________________,

профессиональное образование - _____________________________________

                                   (сведения о профессиональном

                                     образовании (при наличии)

                                     с указанием организации,

____________________________________________________________________

   осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания

      и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

                             (основное место

____________________________________________________________________

    работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия

            основного места работы или службы - род занятий)

___________________________________________________________________,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                       которого является кандидат)

___________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

   или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также

           сведения о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________,

  (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

   общественному объединению, статус в данной политической партии,

                    данном общественном объединении)

____________________________________________________________________

   (если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции

 иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим

 функции иностранного агента лицом, указываются сведения об этом)

_________________________    ___________________________________

(подпись собственноручно)    (фамилия, имя, отчество указываются

                                  кандидатом собственноручно)

__________________________________

(дата внесения подписи указывается

   кандидатом собственноручно)

______________________________

Примечания.

1. Заявление может быть оформлено в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего регионального отделения политической партии, общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона N 67-ФЗ). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

______________________________