Приложение N 18. Заявление о согласии на назначение меня членом Избирательной комиссии Республики Алтай с правом совещательного голоса избирательным объединением

Приложение N 18
к Постановлению Избирательной комиссии
Республики Алтай
от 23 мая 2024 г. N 79/236-7

(рекомендуемая форма)

                                В  окружную  избирательную  комиссию

                                одномандатного избирательного округа

                                N ____

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Республики   Алтай  с  правом  совещательного  голоса  избирательным

объединением

___________________________________________________________________.

               (наименование избирательного объединения)

Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29 Федерального  закона "Об  основных  гарантиях

избирательных   прав  и  права  на  участие  в  референдуме  граждан

Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ _____ _____ года, гражданство _______________,

                 (число) (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                          гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                              (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                               гражданина Российской

                                                     Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                        отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                          района, города, иного населенного пункта,

___________________________________________________________________,

       улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - __________________________________________________.

                 (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

___________________________________________________________________.

               (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                           _________

                                                           (подпись)

                                                           _________

                                                            (дата)