Приложение N 16.1. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого избирательным объединением

Приложение N 16.1
к Постановлению Избирательной комиссии
Республики Алтай
от 23 мая 2024 г. N 79/236-7

(рекомендуемая форма)

                                В  окружную  избирательную  комиссию

                                одномандатного избирательного округа

                                N ____

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   быть   доверенным   лицом   кандидата,  выдвинутого

избирательным объединением ________________________________________/

                           (наименование избирательного объединения)

в  порядке  самовыдвижения  по  одномандатному избирательному округу

N ____ при проведении выборов депутатов Республики Алтай.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _____ _____ _____ года,

                 (число) (месяц)

вид документа - ____________________________________________________

                     (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                         гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________

                                              (серия, номер паспорта

                                                  или документа,

                                                заменяющего паспорт

                                               гражданина Российской

                                                     Федерации)

выдан - ____________________________________________________________

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

____________________________________________________________________

                            (наименование

____________________________________________________________________

  основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

                             род занятий)

адрес места жительства - ___________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного

___________________________________________________________________,

   пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

                                                           _________

                                                           (подпись)

                                                           _________

                                                            (дата)