Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 13 июня 2024 г. N 3040

Заявка
на предоставление субсидии на выполнение работ по организации и проведению официальных физкультурных (физкультурно-оздоровительных) мероприятий муниципального уровня и (или) по организации и проведению официальных спортивных мероприятий муниципального уровня

1. Общая информация
N п/п	Наименование показателя	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3.*
1	2	3	4
1.1	Наименование некоммерческой организации, ИНН/КПП		полное наименование организации в соответствии с учредительными документами организации и сведениями, указанными в ЕГРЮЛ
1.2	Данные регистрации некоммерческой организации		дата и номер регистрации
1.3	Основные сферы деятельности (не более трех)		согласно выписки из ЕГРЮЛ
1.4	Контактная информация		место нахождения и почтовый адрес (в случае несовпадения с местом нахождения юридического лица), индекс, контактный телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты
1.5	Руководитель некоммерческой организации (уполномоченное лицо)		Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность руководителя (согласно выписке из ЕГРЮЛ), реквизиты приказа о назначении, доверенность (в случае указания лица, заменяющего руководителя), телефон, факс (при наличии), адрес электронной почты
1.6	Ф.И.О. (последнее - при наличии) и контакты лиц, ответственных за выполнение работы		Ф.И.О. (последнее - при наличии), номера телефона, факса (при наличии), адрес электронной почты
1.7	Банковские реквизиты (для перечисления субсидии)
Примечание: * - при предоставлении заявки на получение субсидии графа 4 исключается. 2. Содержание выполнения работы
N п/п	Показатель	Значение показателя	Пояснения по заполнению графы 3
1	2	3	4
2.1	Наименование работы		в соответствии с пунктом 4 раздела I порядка
2.2	Наименование заявленного направления работы		наименование мероприятия в соответствии с календарным планом физкультурных мероприятий и спортивных мероприятия муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
2.3	Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы некоммерческой организации, необходимые для выполнения работы в городе Сургуте		краткое описание с количественными показателями: - количество сотрудников, добровольцев; - помещение (собственное или арендованное); - оборудование, периодические издания, и так далее
2.4	Место выполнения работы		в помещении (на территории), расположенном(ой) по адресу: _____________________ (указать адрес помещения/территории, где будет реализовано выполнение работ)
2.5	Основные целевые группы, интересы которой удовлетворяет выполнение работы		прописать получателей работы с указанием возрастных категорий
2.6	Механизм и план выполнения работы в соответствии с программой		последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления
2.7	Период выполнения работы		дата начала и окончания выполнения работ
2.8	Информация об объеме выполнения работы		указать количество участников мероприятия
2.9	Расчетная сумма субсидии		указать сумму в рублях согласно таблице в соответствии с подпунктом 14.2 пункта 14 раздела II порядка
2.10	Запрашиваемая сумма субсидии		указывается сумма по смете затрат на выполнение работы (раздел 3 настоящей заявки), но не более, чем в пункте 2.9 раздела 2 настоящей заявки
2.11	Условия перечисления субсидии		авансовый платеж в размере до 100% от планового размера субсидии (указать квартал перечисления субсидии)
2.12	Информация об организациях, участвующих в финансировании выполнения работы		указать долю (если таковые имеются)
3. Смета затрат на выполнение работы
N п/п	Направление расходов	Расчет	Сумма
1	2	3	4
3.1	Оплата труда		сумма итого по оплате труда
	должность 1	указать расчет по оплате труда	сумма
3.2	Начисления на оплату труда	указать расчет	сумма
3.3	Другие расходы, непосредственно связанные с выполнением работы		сумма итого по другим расходам
	направление расходов 1		указать расчет и сумму
3.4	Услуги сторонних организаций		указать перечень услуг (с расчетом и суммой), либо их отсутствие
	Итого по смете		сумма итого должна соответствовать сумме, указанной в пункте 2.10 раздела 2 настоящей заявки

Дата предоставления заявки "____" ________ 20__

1. Участник отбора подтверждает, что:

1.1. Некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность ее не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

1.2. Не является получателем субсидии в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 4 раздела I порядка.

1.3. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения о причастности к экстремистской деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения.

1.4. Участник отбора, либо лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа юридического лица - участника отбора, члена коллегиального исполнительного органа юридического лица - участника отбора, либо лицо, являющееся контролирующим лицом юридического лица - участника отбора, либо лицо, имеющее право давать юридическому лицу - участнику отбора обязательные для него указания, не имеют заинтересованности в совершении сделки, затраты по которой представлены в подтверждение произведенных затрат.

2. Даю согласие и обязуюсь обеспечить согласие лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление в отношении их проверок главным распорядителем как получателем бюджетных средств соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами муниципального финансового контроля соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидии в соответствии со статьями 268.1, 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

3. Достоверность представленной информации (в том числе документов) подтверждаю.

4. Даю добровольное согласие Администрации города Сургута на обработку персональных данных, указанных в настоящей заявке, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью получения субсидии в связи с выполнением работ в сфере физической культуры и спорта в соответствии с перечнем, установленным муниципальным правовым актом Администрации города.

5. Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой мной (участником отбора) заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель некоммерческой организации (уполномоченное лицо)		_________________	______________________
	М.П.	(подпись)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                               (при наличии)