Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 13 июня 2024 N 143п

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

                               (наименование учреждения, предоставляющего

                                                    муниципальную услугу)

                               от _______________________________________

                                          (наименование застройщика <14>)

                               __________________________________________

                                                  Юридический адрес <15>:

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес <16>: _____________________

                               ОГРН <17>

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ИНН ______________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Электронный адрес: _______________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     1. Прошу выдать дубликат разрешения  на  ввод  объекта  капитального

строительства в эксплуатацию ____________________________________________

                                    (дата и номер разрешения на ввод

                                          объекта в эксплуатацию)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных данных

______________________ _______________ __________________________________

  (должность, Ф.И.О.)     (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20____ г.

(дата обращения с заявлением)

------------------------------

<14> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

<15> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации

<16> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания

<17> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные

------------------------------