Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 13 июня 2024 N 141п

Приложение N 14
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство (реконструкцию), продление,
внесение изменений в разрешение на строительство
объектов капитального строительства"

                               (наименование учреждения, предоставляющего

                                                    муниципальную услугу)

                               от _______________________________________

                                          (наименование застройщика <14>)

                               __________________________________________

                                                  Юридический адрес <15>:

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес <16>: _____________________

                               ОГРН <17>

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ИНН ______________________________________

                               Телефон: _________________________________

                               Электронный адрес: _______________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на строительство (реконструкцию), продление, внесение изменений в разрешение на строительство объектов капитального строительства

     1.    Прошу    выдать    дубликат    разрешения    на  строительство

(реконструкцию),    продление,    внесение   изменений  в  разрешение  на

строительство объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

        (дата и номер разрешения на строительство (реконструкцию),

       продление, внесение изменений в разрешение на строительство

                   объектов капитального строительства)

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных

     2.  Документы,  необходимые для предоставления муниципальной услуги,

прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги

даю согласие на обработку персональных данных

________________________    ________________  ___________________________

    (должность, Ф.И.О.)        (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" ______________ 20____ г.

(дата обращения с заявлением)

------------------------------

<14> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

<15> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации

<16> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания

<17> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные

------------------------------

Заместитель главы - руководитель аппарата Окружной администрации города Якутска

Р.В. Тимофеев