Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 13 июня 2024 N 140п

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций,
аннулирование таких
разрешений на территории
городского округа "город Якутск",
(наименование учреждения,
предоставляющего
муниципальную услугу)

                                         В Департамент градостроительства

                                            и транспортной инфраструктуры

                                    Окружной администрации города Якутска

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений на территории городского округа "город Якутск"

     1.  Прошу  исправить  допущенную  опечатку/ошибку  в  разрешении  на

установку  и  эксплуатацию  рекламных  конструкций,  аннулирование  таких

разрешений на территории городского округа "город  Якутск" ______________

_________________________________________________________________________

   (дата  и  номер  разрешения  на  установку  и эксплуатацию рекламных

      конструкций,  аннулирование  таких  разрешений  на  территории

                     городского округа "город Якутск")

2. Обоснование для внесения исправлений в разрешении на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений на территории городского округа "город Якутск"

п/п

Данные (сведения), указанные в разрешении на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений на территории городского округа "город Якутск")

Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений на территории городского округа "город Якутск"

Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений на территории городского округа "город Якутск"

     3. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных данных.

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон ________________ Факс _______________ E-mail ____________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

ИНН ____________________ КПП ____________________________________________

ОКПО _____________________ ОКВЭД ________________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"____" ___________ ______ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _________________________ БИК _______________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________ ________________ _______________________________

   (должность, Ф.И.О.)       (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.

(дата обращения с заявлением)