Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 13 июня 2024 N 140п

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций,
аннулирование таких
разрешений на территории
городского округа "город Якутск",
(наименование учреждения,
предоставляющего
муниципальную услугу)

                                         В Департамент градостроительства

                                            и транспортной инфраструктуры

                                    Окружной администрации города Якутска

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории городского округа "город Якутск"

     1.  Прошу  выдать  дубликат  разрешения  на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции на территории городского округа "город Якутск" ____

_________________________________ сроком действия ________.

        (дата и номер)

     Предупрежден(а)    об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     2.  Документы,  необходимые для предоставления муниципальной услуги,

прилагаются.

     Опись прилагаемых документов:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с предоставлением муниципальной услуги даю согласие на обработку персональных данных.

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон ________________ Факс _______________ E-mail ____________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

ИНН ____________________ КПП ____________________________________________

ОКПО _____________________ ОКВЭД ________________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"____" ____________ ________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _________________________ БИК _______________________________________

Банк ____________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

________________________ ________________ _______________________________

   (должность, Ф.И.О.)       (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.

(дата обращения с заявлением)