Приложение 3. Форма заявления об отказе от предоставления социальной выплаты

Приложение 3
к Порядку предоставления
социальной выплаты на
приобретение жилого помещения
гражданам, утратившим жилые
помещение в результате
чрезвычайной ситуации
13 февраля 2024 г.

Форма

                                           Главе муниципального

                                           образования город-курорт Анапа

                                           ______________________________

Заявление
об отказе от предоставления социальной выплаты.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _____________ года, место рождения ________________________

________________________________________________________________________,

  (страна, республика, край (область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: __________________, серия ____________

номер _____________, выдан ______________________________________________

"___" _____________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

отказываюсь от предоставления  мне  социальной  выплаты,  предусмотренной

Порядком  предоставления  социальной  выплаты  на   приобретение   жилого

помещения гражданам, утратившим жилые помещения в результате чрезвычайной

ситуации 13 февраля 2024 г.

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

Начальник управления гражданской обороны и защиты населения администрации муниципального образования город-курорт Анапа

А.А. Кишкинов