Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Порядку предоставления
социальной выплаты на
приобретение жилого помещения
гражданам, утратившим жилые
помещение в результате
чрезвычайной ситуации
13 февраля 2024 г.

Форма

                                         Главе муниципального образования

                                         город-курорт Анапа

                                         ________________________________

Заявление.

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _________ года, место рождения ____________________________

________________________________________________________________________,

  (страна, республика, край (область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _________________, серия _____________

номер ____________, выдан _______________________________________________

"___" _____________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

________________________________________________________________________,

             (полный адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

                           (адрес проживания)

и членов семьи, имеющих право на получение мер  социальной  поддержки  по

обеспечению жильем совместно со мной:

     1. _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________, номер _____________,

выданный ________________________________________________________________

"___" ____________ г., проживает по адресу: _____________________________

___________________________, родственные отношения _____________________.

     2. _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________, номер _____________,

выданный ________________________________________________________________

"___" ____________ г., проживает по адресу: _____________________________

___________________________, родственные отношения _____________________.

     3. _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________, номер _____________,

выданный ________________________________________________________________

"___" ____________ г., проживает по адресу: _____________________________

___________________________, родственные отношения ______________________

     4. _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________, номер _____________,

выданный ________________________________________________________________

"___" ____________ г., проживает по адресу: _____________________________

___________________________, родственные отношения ______________________

в список граждан, лишившихся жилого помещения в  результате  чрезвычайной

ситуации, произошедшей 13 февраля 2024 г.,  имеющих  право  на  получение

социальной выплаты на приобретение жилого помещения в  денежной   форме в

виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения.

     Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи гарантируем, что

в собственности иного пригодного для проживания жилого помещения (доли  в

праве собственности на жилое помещение) не имеем.

     Я и вышеуказанные  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  обработку

персональных данных и на получение органом местного самоуправления  любых

данных,  необходимых  для  проверки  представленных   мною     сведений и

восполнения отсутствующей  информации,  от  соответствующих  федеральных,

краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления,

предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

     Контактные данные заявителя:

телефон: __________________, адрес электронной почты: __________________.

     Приложение к заявлению: 1. _________________________________________

                             2. _________________________________________

     Подтверждаем, что я  и  вышеуказанные  совершеннолетние  члены  моей

семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты.

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Нам разъяснено,

что данное согласие может быть мною  и  вышеуказанными  совершеннолетними

членами моей семьи отозвано.

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

"__"___________   _______________   _____________________________________

      (дата)         (подпись)              (фамилия, инициалы)

Начальник управления гражданской обороны и защиты населения администрации муниципального образования город-курорт Анапа

А.А. Кишкинов