Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                 В администрацию

                                 муниципального образования -

                                 Екшурское сельское поселение

                                 Клепиковского муниципального района

                                 Рязанской области

                                 от ____________________________________

                                 ______________________________________,

                                 проживающего(-ей) по адресу:

                                 ______________________________________

                                 тел.: __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче выписки из похозяйственной книги

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги от _________ г.,

лицевой счет хозяйства N ________________________________________________

адрес хозяйства _________________________________________________________

        (адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге и (или)

                           кадастровый номер)

для _____________________________________________________________________

                        (цель предоставления выписки)

     Дополнительно сообщаю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.

Заявитель _____________________________________________ _________________

                               (Ф.И.О.)                     (подпись)