Приложение N 5. Расчет-заявка на возмещение расходов на проезд граждан отдельных категорий по единому социальному проездному билету (ЕСПБ) по регулярным маршрутам, на которых используется электронная система платежей

Приложение N 5
к Порядку
предоставления транспортным организациям
грантов в форме субсидии на возмещение расходов,
связанных с перевозкой граждан отдельных категорий
с использованием единого социального проездного
билета и (или) микропроцессорной
пластиковой карты "Социальная карта"

                           Расчет-заявка

          на возмещение расходов на проезд граждан отдельных

        категорий по единому социальному проездному билету (ЕСПБ)

           по регулярным маршрутам, на которых используется

                   электронная система платежей

от ______________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица,

               индивидуального предпринимателя, ИНН)

                 за __________________________

                         (месяц, год)

N п/п	Показатели	Величина показателя
1.	Количество поездок, совершенных гражданами отдельных категорий по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в границах населенного пункта Сковородинского муниципальным округом (К1п) с использованием ЕСПБ и талонов-заявок, шт.
2.	Цена поездки в границах населенного пункта Сковородинского муниципальным округом (Цб), руб.
3.	Количество поездок, совершенных гражданами отдельных категорий по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в границах двух и более населенных пунктов Сковородинского муниципальным округом (К2п/1), шт.
4.	Общая стоимость совершенных поездок, указанных в пункте 3 настоящего расчета-заявки, (Ц1), руб.
5.	Количество поездок, совершенных гражданами отдельных категорий по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в границах Сковородинского муниципальным округом (К2п/2), шт.
6.	Общая стоимость совершенных поездок, указанных в пункте 5 настоящего расчета-заявки, (Ц2), руб.
7.	Количество поездок, совершенных гражданами отдельных категорий по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам на расстояние до 50 км включительно от начального (конечного) остановочного пункта (К2п/3), шт.
8.	Общая стоимость совершенных поездок, указанных в пункте 7 настоящего расчета-заявки, (Ц3), руб.
9.	Размер гранта в форме субсидии, подлежащий перечислению транспортной организации, всего (К1п х Цб + Ц1 + Ц2 + Ц3), руб.

Руководитель

транспортной организации _________________ ________________________

                                                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _________________ ________________________

                                          (Ф.И.О.)

М.П.