Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата правового акта администрации муниципального образования город-курорт Анапа

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление документов
по обмену жилыми помещениями
муниципального жилищного фонда"
администрацией муниципального
образования город-курорт Анапа

                                         Главе муниципального образования

                                         город-курорт Анапа

                                         ________________________________

                                         _______________________________,

                                         (Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                                     заявителя)

                                         проживающего(ей) по адресу: ____

                                         _______________________________,

                                         паспорт: серия ______ N ________

                                         выдан "___" _________________ г.

                                         _______________________________,

                                         контактный номер телефона: _____

                                         ________________________________

заявление.

     Прошу выдать дубликат правового  акта  администрации  муниципального

образования город-курорт Анапа о даче согласия на обмен жилого  помещения

муниципального жилищного фонда  муниципального  образования  город-курорт

Анапа, предоставленного по договору  социального  найма   (уведомления об

отказе в даче согласия на обмен жилого помещения муниципального жилищного

фонда муниципального образования город-курорт Анапа, предоставленного  по

договору социального найма), расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

занимаемого мной на основании

________________________________________________________________________,

(название правоустанавливающего документа, реквизиты, кем и когда выдан)

на  жилое  помещение  муниципального   жилищного   фонда   муниципального

образования город-курорт Анапа, предоставленное по  договору  социального

найма, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

и занимаемое

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество нанимателя обмениваемого жилого помещения)

на основании

________________________________________________________________________.

(название правоустанавливающего документа, реквизиты, кем и когда выдан)

Одновременно с заявлением мной представлены следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

     Подлинность представленных мной сведений подтверждаю.

     При рассмотрении заявления даю согласие на обработку (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) моих персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных"  и  проверку

представленных сведений для исключения условий, при которых обмен  жилыми

помещениями  не  допускается  согласно  статье   73     Жилищного кодекса

Российской Федерации.

     Об ответственности и последствиях за представление  заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  дачи   разрешения на

вселение в жилое помещение, занимаемое  по  договору  социального  найма,

других граждан (поднанимателей) уведомлен(а).

Заявитель:          _________________________/__________________________/

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

  (документ, удостоверяющий личность, его реквизиты, кем и когда выдан)

"___" ___________ 20__ г.

Начальник управления имущественных отношений администрации муниципального образования город-курорт Анапа

Е.С. Ященко