Приложение 3. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 3
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                              ___________________________________________

                                      адрес электронной почты указываются

                                                    по желанию заявителя)

                               Заявление

                          об изменении условий,

                        послуживших основанием для

                        принятия граждан на учет в

                  качестве нуждающихся в жилых помещениях

Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

     состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ______________________, с "___" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

     С даты постановки на учет граждан  в  качестве нуждающихся  в  жилых

помещениях изменились следующие обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

            (указываются обстоятельства, данные документов,

                      подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части

_________________________________________________________________________

   (указывается характер изменений, реквизиты документа, на основании

                        которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                       соответствующей категории)

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления В электронном виде При личном обращении Посредством областного (федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала) В МФЦ

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________ __________________________________

         (подпись)            (расшифровка подписи)

2. ____________________ __________________________________

         (подпись)            (расшифровка подписи)

3. ____________________ __________________________________

         (подпись)            (расшифровка подписи)

4. ____________________ __________________________________

         (подпись)            (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________

Дата: "___" _____________ г.