Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Омска
от 11 июня 2024 г. N 469-п

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в списки (исключение
из списков) граждан, имеющих право
на предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда города Омска по договорам
найма служебного жилого помещения,
жилого помещения в общежитии, жилого
помещения маневренного фонда"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество гражданина - заявителя)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

 (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

 (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

 (родственные отношения с заявителем, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

представитель заявителя: ________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер __________

выдан ___________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

адрес: __________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   "О   персональных  данных"  в

целях  рассмотрения  вопроса о включении в списки (исключении из списков)

граждан,  имеющих  право на предоставление жилых помещений муниципального

специализированного  жилищного  фонда  города  Омска  по  договорам найма

служебного   жилого  помещения,  жилого  помещения  в  общежитии,  жилого

помещения  маневренного фонда, настоящим даю (даем) департаменту жилищной

политики  Администрации города Омска, находящемуся по адресу: город Омск,

улица  Гагарина, дом 32, корпус 1, управлению делами Администрации города

Омска,  находящемуся  по  адресу:  город  Омск,  улица  Гагарина, дом 34,

Казенному    учреждению    города    Омска   "Управление  по  обеспечению

деятельности  Администрации  города Омска", находящемуся по адресу: город

Омск,  улица  Гагарина,  дом  34,  согласие  на  обработку  моих  (наших)

персональных    данных,    то   есть  их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу,    (предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение,  которое  распространяется  на

следующую    информацию:  фамилию,  имя,  отчество;  дату,  год  и  место

рождения;  адреса  регистрации  и  места жительства; наименование, серию,

номер,  дату  выдачи  документов,  удостоверяющих  личность, наименование

органов,   выдавших  документы,  удостоверяющие  личность;  наименование,

серию,    номер,   дату  выдачи  документов,  подтверждающих  родственные

отношения  меня  и  членов  моей  семьи,  наименование  органов, выдавших

документы,  подтверждающие  родственные  отношения;  сведения  о  наличии

(отсутствии)  жилых  помещений  и  другого недвижимого имущества у меня и

членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих эти права.

     Я  (Мы) согласен (ы) на обработку моих (наших) персональных данных с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Мое  (Наше)  согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. __________________________________________________ (_________________)

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

2. __________________________________________________ (_________________)

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

3.__________________________________________________ (_________________)

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

4. __________________________________________________ (_________________)

                        (Ф.И.О.)                          (подпись)

Подпись представителя заявителя:

__________________________________________________ (____________________)

                     (Ф.И.О.)                            (подпись)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

Подпись подтверждаю.

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление

                              гражданина)