Приложение. Заявление о выдаче патента РФ на промышленный образец

Приложение

к Правилам составления, подачи и рассмотрения

заявки на выдачу патента на промышленный образец

 

    /-------------------------------------------------------------------\

За- |(22) Дата поступления | Входящий N     | (21) N гос. регистрации   |

пол-|----------------------+----------------+---------------------------|

ня- |                      | Приоритет      |                           |

ет- |                      |                |                           |

ся  |                      |                |                           |

Ин- |                      |                |                           |

сти-|                      |                |                           |

ту- |                      |                |                           |

том |                      |                |                           |

    |-------------------------------------------------------------------|

Нуж-|              Заявление                 В Российское агентство     |

ное |о выдаче патента Российской Федерации   по патентам и товарным     |

от- |      на промышленный образец           знакам                     |

ме- |                                        121858, Москва,            |

тить|                                        Бережковская наб., 30, к.1 |

зна-|                                        Федеральный институт       |

ком |                                        промышленной собственности |

Х   |                                              |                    |

    |Представляя указанные ниже документы,         |                    |

Зая-|прошу (просим) выдать  патент                 |                    |

вле-|Российской Федерации на имя                   |Код организации     |

ние |                                              |по ОКПО             |

с   |                                              |(если он установлен)|

рек-|                                              |                    |

ви- |(71) Заявитель(и):                            |                    |

зи- |                                              |Код страны по       |

та- |                                              |стандарту ВОИС ST.3 |

ми, |                                              |(если он установлен)|

про-|                                              |                    |

ста-|(указывается полное имя или наимено-          |                    |

вле-|вание и местожительство или местона-          |                    |

нны-|хождение.                                     |                    |

ми  |Данные о местожительстве авторов-             |                    |

Ин- |заявителей приводятся в графе с               |                    |

сти-|кодом 97)                                     |                    |

ту- |-------------------------------------------------------------------|

том,|/-\   Прошу (просим) установить приоритет промышленного образца    |

яв- |\-/   по дате:                                                     |

ля- |                                                                   |

ет- |/-\   подачи первой(ых) заявки(ок) в стране-участнице Парижской    |

ся  |\-/   конвенции (п.2 ст.19 Закона)                                 |

уве-|                                                                   |

дом-|/-\   поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в      |

ле- |\-/   соответствии с п.4 ст.19 Закона                              |

ни- |                                                                   |

ем о|/-\   поступления первоначальной заявки в Патентное ведомство      |

пос-|\-/   в соответствии с п.5 ст.19 Закона                            |

туп-|                                                                   |

ле- |/-\   поступления дополнительных материалов к более ранней заявке  |

нии |\-/   (п.3 ст.19 Закона)                                           |

за- |                                                                   |

яв- |      (Заполняется только при испрашивании приоритета более        |

ки  |      раннего, чем дата поступления заявки в Патентное ведомство)  |

    |-------------------------------------------------------------------|

    |/-\      N первой, более |/-\Дата испрашиваемого|(33) Код страны   |

    |\-/      ранней, первона-|\-/приоритета         |     подачи по    |

    |         чальной заявки  |                      |     ST.3 (при ис-|

    |                         |                      |     прашивании   |

    |                         |                      |     конвенцион-  |

    |                         |                      |     ного приори- |

    |                         |                      |     тета)        |

    |-------------------------+----------------------+------------------|

    |1.                       |                      |                  |

    |2.                       |                      |                  |

    |3.                       |                      |                  |

    |-------------------------------------------------------------------|

    |(54) Название промышленного образца                                |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |-------------------------------------------------------------------|

    |(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или           |

    |     наименование адресата)                                        |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |Телефон:                       Телекс:                Факс:        |

    |-------------------------------------------------------------------|

    |(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер,      |

    |местонахождение)                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |                                                                   |

    |Телефон:                       Телекс:                ФАКС:        |

    |                                                                   |

    |/-\доверенность   /-\копия доверенности прилагается                |

    |\-/               \-/                                              |

    \-------------------------------------------------------------------/

Перечень прилагаемых документов:		Кол- во л. в 1 экз.	Кол- во экз.		Основание для возникновения права на подачу заявки и получе- ние патента (без представления документа): /-\ заявитель \-/ является ра- ботодателем и соблюдены условия п.2 ст.8 Закона /-\ переуступка \-/ права рабо- тодателем иному лицу /-\ переуступка \-/ права авто- ром или его правопреем- ником иному лицу /-\ право насле- \-/ дования
/-\ описание промышленного образца с пе- \-/ речнем существенных признаков (кол-во вариантов)
/-\ комплект фотографий изделия (макета, \-/ рисунка)
/-\ чертеж(и) общего вида изделия \-/
/-\ эргономическая схема \-/
/-\ конфекционная карта \-/
/-\ документ об уплате пошлины за подачу \-/ заявки и проведение экспертизы по существу /-\ документ, подтверждающий наличие \-/ оснований для: /-\ освобождения от уплаты пошлины \-/ /-\ уменьшения размера пошлины \-/
/-\ копия(и) первой(ых) заявки(ок) \-/ (при испрашивании конвенционного при- оритета)
/-\ перевод заявки на русский язык \-/
/-\ доверенность, удостоверяющая полномо- \-/ чия патентного поверенного
/-\ другой документ (указать) \-/
(72) Автор(ы) (указывается полное имя)	(97) Полный почтовый адрес местожи- тельства, включая наименование cтpa- ны и ее код по стандарту ВОИС ST.3, если он установлен			Подпись(и) авто- ра(ов), переусту- пившего(их) право на получение патен- та; дата
Я (мы) ___________________________________________________________ (полное имя) _______________________________________________________________________ прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публикации сведений о выдаче патента Подпись(и) автора(ов):
Правопреемник автора, переуступивший право на получение патента (полное имя или наименование, местожительство или местонахождение, подпись, дата):
Подпись подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного, лица, на чье имя испрашивается патент; дата подписи(ей) (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью)