Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, выразивших
желание установить опеку
(попечительство) над несовершеннолетними,
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным
законодательством РФ формах"

                                   Акт

обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

   или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

    оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Дата обследования "__" __________________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт: ________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

место жительства _______________________________________________________,

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания ________________________________________________________

       (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

________________________________________________________________________.

     Образование ________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (место работы с указанием адреса, занимаемой должности и рабочего

                                телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

составляет _____ кв.м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты: ___

 кв.м, _____ кв.м, _____ кв.м. на _____ этаже в ________ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и прочее) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________

     Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для  сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

                  (характер взаимоотношений между членами семьи,

_________________________________________________________________________

            особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

_________________________________________________________________________

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

                   (удовлетворительные/неудовлетворительные

_________________________________________________________________________

                    с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование __________________ ______________

                                             (Ф.И.О.)         (подпись)

Начальник Управления образования _______________________ ________________

                                  (расшифровка подписи)    (подпись)

М.П.