Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, выразивших
желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных
установленных семейным
законодательством РФ формах"

                             Форма заявления

                           о выдаче дубликата

                                В Управление образования

                                администрации ЗАТО г. Североморск

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (фамилии в родительном падеже и инициалы)

                                документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                      (вид документа, серия, номер)

                                проживающего(-ей, -их) по адресу: _______

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон _________________________________

                                  Заявление

                      о выдаче дубликата документа

     Прошу  выдать  дубликат  заключения  о  возможности  быть   опекуном

(попечителем) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

     Способ получения результата ________________________________________

                              (лично, по почте)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю   свое   согласие

Управлению образования администрации ЗАТО г. Североморск и  на  обработку

моих  персональных  данных,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение, обновление, изменение,  использование,  уничтожение.  Настоящее

согласие дается мною с целью  действий,  совершаемых  в  моих  интересах.

Настоящим я также признаю и подтверждаю предоставление моих  персональных

данных уполномоченным  лицам,  а  также  третьим  лицам,   привлеченным к

оказанию  услуг  в  моих  интересах.  Перечень  персональных   данных, на

обработку  которых  я  даю  согласие:  ФИО,  паспортные     данные, адрес

регистрации.

"__" ______________ 20__ г. ______________

                              (подпись)