Приложение 5. Заявление о проведении обследования помещения

Приложение 5
к Порядку оказания разовой материальной
помощи гражданам на проведение текущего
или капитального ремонта жилых и нежилых
помещений, которые повреждены в результате
природной чрезвычайной ситуации регионального
характера на территории муниципального
образования Советский район Республики Крым

                                   В Администрацию ___________________

                                   Республики Крым

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   абонентский номер телефонной связи

                                   _____________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   серия ______________ N________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                           (орган и дата выдачи)

                                  Заявление

     Прошу провести обследование моего __________________________________

(жилого / нежилого) помещения, расположенного по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Совместно со мной проживают:

     1) ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N________________,

выданный(ое) _________________________________________________________г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

        (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

     2) ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный(ое) ________________________________________________________ г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ____________ N________________,

выданный(ое)__________________________________________________________г.,

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

       (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

"___"___________20__ г.   ____________   _________________________

        (дата)             (подпись)        (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"___________20__ г.   ____________   _________________________

        (дата)             (подпись)        (инициалы, фамилия)

     Совершеннолетние члены  семьи  с  заявлением  согласны  (заполняется

членами семьи):

     1) _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)

     2) _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)

     ... ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) (подпись)

"___"___________20__ г.   ____________   _________________________

        (дата)             (подпись)        (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даем согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Нам разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"___________20__ г.   ____________   _________________________

        (дата)             (подпись)        (инициалы, фамилия)