Приложение

Приложение 3
к Порядку принятия
решения о признании безнадежной
к взысканию задолженности
по платежам в бюджет

СОГЛАСОВАНО						УТВЕРЖДАЮ
Руководитель						Руководитель
(уполномоченное лицо)						(уполномоченное лицо)
	(наименование главного администратора доходов бюджета (Учредителя)
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"__" __________ 20__ г.						"__" __________ 20__ г.

Акт N ___
о признании безнадежной к взысканию задолженности по доходам

			Коды
	от "__" __________ 20__ г.	Форма по ОКУД	0510436
		Дата
Учреждение		по Сводному реестру
Обособленное подразделение		по Сводному реестру
Структурное подразделение
Главный администратор доходов бюджета (Учредитель)		Глава по БК
Наименование бюджета		по ОКТМО
Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)		по ОКЕИ	383

Документ-основание о создании комиссии		Номер
		Дата

Реквизиты акта, которым установлен порядок принятия решения		Номер
		Дата

Инвентаризационная опись расчетов по поступлениям

номер

дата

1. Реквизиты контрагента

1.1. Группа учета ^* ______________________________

Контрагент		Код строки	ИНН	КПП	ОГРН
идентификатор	наименование
1	2	3	4	5	6

2. Сведения о задолженности

2.1. Группа учета ^* ______________________________

Идентификатор контрагента

Код строки

Сведения о начислении задолженности

Уникальный номер реестровой записи источника дохода бюджета

Реквизиты кода дохода по БК

Код валюты по ОКВ

Сумма задолженности

уникальный идентификатор начислений

документ-основание возникновения задолженности

дата образования задолженности

код

наименование

по платежам

по пеням и штрафам по соответствующим платежам

наименование

номер

дата

в иностранной валюте

в рублях (рублевом эквиваленте)

в иностранной валюте

в рублях (рублевом эквиваленте)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого по коду БК

643

х

х

Итого по контрагенту

х

х

х

х

х

х

х

х

х

643

х

х

Всего задолженности

643

х

х

Форма 0510436 с. 2

3. Заключение комиссии

3.1. Группа учета ^* ______________________________

Идентификатор контрагента	Код строки	Документы, подтверждающие основания для признания задолженности безнадежной к взысканию				Аналитический признак задолженности		Резолюция Комиссии	Итог голосования Комиссии "за", %	Решение по итогу голосования Комиссии ("снято с обсуждения")
		случай признания безнадежной к взысканию задолженности	принятые меры по обеспечению взыскания задолженности	отражение задолженности в отчетности на последнюю отчетную дату		КФО	код КОСГУ
				код формы бухгалтерской (бюджетной) отчетности	номер счета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Приложение N ____
	(наименование документа)		(имя файла .pdf)
Приложение N ____
	(наименование документа)		(имя файла .pdf)

Председатель комиссии
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Члены комиссии:
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(номер контактного телефона)		(электронный адрес)

"__" __________ 20__ г.

______________________________

^* Количество подразделов определяется количеством групп учета.