Приложение N 1. Акт обследования жилого помещения на территории внутригородского муниципального образования города Севастополя Гагаринский муниципальный округ

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
причинённого ущерба жилым, нежилым
помещениям, транспортным средствам
и имуществу первой необходимости
физических лиц в результате обстрелов
со стороны вооруженных формирований
Украины и (или) действий террористической
направленности в период проведения
специальной военной операции, а также
при пресечении указанных действий
правомерными действиями на территории
внутригородского муниципального образования
города Севастополя Гагаринский
муниципальный округ

           Акт обследования жилого помещения на территории

    внутригородского муниципального образования города Севастополя

                  Гагаринский муниципальный округ

Адрес места жительства _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ___________________________________________________

Права на поврежденное имущество (собственник, пользователь по договору

социального найма и т.д.): _____________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Жилое помещение _________________________ (жилой дом, часть жилого дома,

квартира,  часть   квартиры,  комната  и  т.д.),  площадью _____ кв. м.,

находящееся по адресу ____________________, имеет следующие повреждения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение комиссии: (в заключении указывается степень повреждения

имущества):

________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

Заместитель председателя комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

С заключением комиссии ознакомлен:

________________________   ______________   _____________

    (ФИО заявителя)          (подпись)         (дата)

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов