Приложение N 4. Акт обследования транспортного средства на территории внутригородского муниципального образования города Севастополя Гагаринский муниципальный округ

Приложение N 4
к Положению о комиссии по установлению
причинённого ущерба жилым, нежилым
помещениям, транспортным средствам
и имуществу первой необходимости
физических лиц в результате обстрелов
со стороны вооруженных формирований
Украины и (или) действий террористической
направленности в период проведения
специальной военной операции, а также
при пресечении указанных действий
правомерными действиями на территории
внутригородского муниципального образования
города Севастополя Гагаринский
муниципальный округ

         Акт обследования транспортного средства на территории

     внутригородского муниципального образования города Севастополя

                  Гагаринский муниципальный округ,

      принадлежащего ____________________________________________

г. Севастополь                                   "__" __________ 2024 г.

Составлен комиссией:

Председатель комиссии: _________________________________________________

Заместитель председателя комиссии: _____________________________________

Члены комиссии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Основание для проведения обследования:

Распоряжение Губернатора города Севастополя от 26.09.2023 N 431-РГ "О

создании комиссии по определению размера финансовой помощи,

предоставляемой физическим лицам, имущество которых пострадало в

результате обстрелов со стороны вооруженных формирований Украины и (или)

действий террористической направленности в период проведения специальной

военной операции, а также при пресечении указанных действий правомерными

действиями на территории города Севастополя";

Распоряжение местной администрации внутригородского муниципального

образования города Севастополя Гагаринский муниципальный округ "О

создании комиссии по установлению причинённого ущерба жилым, нежилым

помещениям, транспортным средствам и имуществу первой необходимости

физических лиц в результате обстрелов со стороны вооруженных

формирований Украины и (или) действий террористической направленности в

период проведения специальной военной операции, а также при пресечении

указанных действий правомерными действиями на территории

внутригородского муниципального образования города Севастополя

Гагаринский муниципальный округ" от ________ N ______.

Заявление ___________________________________________________.

Транспортное средство принадлежит на праве собственности: ____________.

Идентификационный номер (VIN): ___________________________________

Характеристики транспортного средства:

Цвет: ________________;

Марка: ______________;

Год выпуска: _________;

Государственный номер: ____________.

Дата и место получения повреждения транспортным средством: __________.

В ходе осмотра установлены следующие повреждения транспортного средства:

________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_____________________   _____________   ___________

        (ФИО)             (подпись)       (дата)

Заместитель председателя комиссии:

_____________________   _____________   ___________

        (ФИО)             (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

_____________________   _____________   ___________

        (ФИО)             (подпись)       (дата)

_____________________   _____________   ___________

        (ФИО)             (подпись)       (дата)

_____________________   _____________   ___________

        (ФИО)             (подпись)       (дата)

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов