Приложение N 3. Акт обследования имущества первой необходимости на территории внутригородского муниципального образования города Севастополя Гагаринский муниципальный округ

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
причинённого ущерба жилым, нежилым
помещениям, транспортным средствам
и имуществу первой необходимости
физических лиц в результате обстрелов
со стороны вооруженных формирований
Украины и (или) действий террористической
направленности в период проведения
специальной военной операции, а также
при пресечении указанных действий
правомерными действиями на территории
внутригородского муниципального образования
города Севастополя Гагаринский
муниципальный округ

      Акт обследования имущества первой необходимости на территории

      внутригородского муниципального образования города Севастополя

                    Гагаринский муниципальный округ

Адрес места жительства _________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ___________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости, расположенного в

жилом, нежилом помещении по адресу ____________________________________:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
- холодильник
- газовая плита (электроплита)
- шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
- стол
- стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
- кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
- телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления 1:
- насос для подачи воды
- водонагреватель
- котел отопительный (переносная печь)

Заключение комиссии: имущество утрачено ________________________________

                                           (полностью или частично)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

Заместитель председателя комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

_____________  _______________________  _____________  _____________

 (должность)          (ФИО)               (подпись)       (дата)

С заключением комиссии ознакомлен:

________________________   ______________   _____________

    (ФИО заявителя)          (подпись)         (дата)

-----------------------------

(1) Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и

отопления

-----------------------------

Глава внутригородского муниципального образования, исполняющий полномочия председателя Совета, Глава местной администрации

А.Ю. Ярусов