Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

                             Форма заявления

об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане

                               территории

                       В администрацию

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       От _______________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (для юридических лиц - полное название

                       в соответствии с учредительными

                       документами, юридический и почтовый

                       адреса; телефон, фамилия, имя,

                       отчество руководителя;

                       для физических лиц - Ф.И.О. заявителя, в том числе

                       зарегистрированного в

                       качестве индивидуального предпринимателя или

                       представителя заявителя (почтовый

                       адрес; телефон, (факс), электронная почта и иные

                       реквизиты, позволяющие

                       осуществлять взаимодействие с заявителем))

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории
								"		"		20		г.
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)
В соответствии со статьей 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории.
Цель использования земельного участка
1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через представителя)
1.1			Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2			Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3			Адрес регистрации
1.1.4			Адрес проживания
1.1.5			Номер телефона
1.1.6			Адрес электронной почты
1.2			Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1			ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2			Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3			Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4			Номер телефона
1.2.5			Адрес электронной почты
1.3			Сведения о юридическом лице:
1.3.1			Полное наименование юридического лица
1.3.2			Основной государственный регистрационный номер
1.3.3			Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4			Номер телефона
1.3.5			Адрес электронной почты
2. Сведения о заявителе
2.1			Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:

2.1.1			Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2			Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3			Адрес регистрации
2.1.4			Адрес проживания
2.1.5			Номер телефона
2.1.6			Адрес электронной почты
2.2			Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1			ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2			Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3			Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4			Номер телефона
2.2.5			Адрес электронной почты
2.3			Сведения о юридическом лице:
2.3.1			Полное наименование юридического лица
1.2.2			Основной государственный регистрационный номер
2.3.3			Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4			Номер телефона
2.3.5			Адрес электронной почты
3. Сведения по услуге
3.1			В результате чего образуется земельный участок? (Раздел/Объединение)
3.2			Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
3.3			Сколько землепользователей у исходного земельного участка?
3.4			Исходный земельный участок находится в залоге?
4. Сведения о земельном участке (-ах)
4.1			Кадастровый номер земельного участка
4.2			Кадастровый номер земельного участка (возможность добавления сведений о земельных участках, при объединении)
5. Прикладываемые документы
N			Наименование документа					Наименование прикладываемого документа
1			Документ, подтверждающий полномочия представителя
2			Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
3			Правоустанавливающий документ на объект недвижимости
4			Согласие залогодержателей
5			Согласие землепользователей
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
на адрес электронной почты
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу *:
Указывается один из перечисленных способов
(подпись)								(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

-----------------------------

<*> Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ.

-----------------------------