Приложение

Приложение
к постановлению Администрации города Омска
от 11 июня 2024 года N 472-п

"Приложение
к Положению о ежегодной именной премии Мэра
города Омска для людей с
ограниченными возможностями здоровья

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я,

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа

                        и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

     являющийся (аяся) (нужное подчеркнуть):

     - субъектом персональных данных;

     - представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа

                        и выдавшем его органе)

_________________________________________________________________________

действующий(ая) на основании

________________________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

               представителя субъекта персональных данных)

в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

даю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование (в т.ч. ИНН, ОГРН) и адрес организации, осуществляющей

                      обработку персональных данных)

     (далее  - оператор) согласие на обработку своих персональных данных,

включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,  доступ),  блокирование,  удаление,  уничтожение с целью

предварительного    рассмотрения  управлением  общественных  отношений  и

социальных  вопросов Администрации города Омска документов и материалов о

кандидатах  на  соискание  именной  премии  Мэра города Омска для людей с

ограниченными    возможностями   здоровья  (далее  -  премия),  отбора  и

формирования    конкурсной    комиссией   по  присуждению  премии  списка

соискателей  премии  в соответствии с Постановлением Мэра города Омска от

9 ноября 2006 года N 309-п.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество  (в  том  числе измененные), число, месяц, год и

место  рождения,  гражданство  (в  том  числе  измененное),  наименование

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

адрес  места жительства, места регистрации (места пребывания), контактный

номер,  сведения  о  профессиональном  образовании,  квалификации,  месте

работы    и   учебы,  трудовой  деятельности,  опыте  работы,  занимаемой

должности,  трудовом  стаже,  государственных  наградах,  иных наградах и

знаках  отличия,  страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС),

идентификационный  номер  налогоплательщика (ИНН), номер лицевого счета в

кредитной  организации,  другая  информация, которую субъект персональных

данных  желает  сообщить  о  себе,  в  том  числе о статусе инвалидности,

подтвержденном    документом,    выдаваемым  федеральным  государственным

учреждением медико-социальной экспертизы.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле.

     Я уведомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку персональных данных действует со дня его

подписания    и   до  достижения  целей  обработки  персональных  данных,

указанных в данном согласии;

     2)  согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  мною

отозвано  на  основании  письменного  заявления  в  произвольной  форме с

обязательным    указанием    наименования  оператора,  адреса  оператора,

информации  о  заявителе (субъекте персональных данных), в том числе ФИО,

адреса  фактического  проживания,  реквизитов  документа, удостоверяющего

личность,  текста заявления, то есть указания на отзыв ранее данного мною

согласия на обработку персональных данных, даты и подписи с расшифровкой;

     3)  в  случае  отзыва мною согласия на обработку персональных данных

оператор   вправе  продолжить  обработку  моих  персональных  данных  при

наличии  оснований,  указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2

статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального  закона "О персональных

данных".

"___" ____________ 20__ года _____________________ ______________________

         (дата)                    (подпись)            (расшифровка)