Приложение. Анкета гражданина, изъявившего желание исполнять обязанности общественного наставника несовершеннолетнего

Приложение
к Закону Оренбургской области
"Об общественных наставниках
несовершеннолетних
в Оренбургской области"
от 13 июня 2024 года
N 1165/494-VII-ОЗ

АНКЕТА
ГРАЖДАНИНА, ИЗЪЯВИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ ИСПОЛНЯТЬ ОБЯЗАННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО НАСТАВНИКА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

_______________________________________________________________________

(наименование муниципального района, городского округа)

1. Фамилия ___________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

2. Паспортные данные __________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а) _________________

_______________________________________________________________________

Направление подготовки, специальность по диплому _________________________

Квалификация по диплому _______________________________________________

5. Судимость (если имеется, когда и за какие преступления) __________________

_______________________________________________________________________

6. Место работы, должность ______________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(дата трудоустройства, телефон по месту работы)

7. Опыт работы с несовершеннолетними (при наличии) _______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(свои дети, законное представительство, педагогическая деятельность либо другое)

"___" __________________ 20___ года

Подпись __________________________