Приложение N 2. Заявление на получение путевки на отдых и оздоровление детей с использованием средств областного бюджета Брянской области

Приложение N 2
к Соглашению
от ___________ N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ПУТЕВКИ НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственной власти, уполномоченного органа

          местного самоуправления или юридического лица)

Номер заявления              от _________________________________________

в журнале регистрации        ____________________________________________

N __________________                     (Ф.И.О. заявителя)

                             документ, подтверждающий личность заявителя:

                             ____________________________________________

                             серия ___________________ N ________________

                             кем выдан __________________________________

                             ___________________ дата выдачи ____________

                             Адрес постоянного места жительства (индекс,

                             регион (район, город), улица, дом, корпус,

                             квартира): _________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                             Место работы заявителя:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

В целях отдыха и оздоровления ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать Ф.И.О. и степень родства ребенка-получателя путевки

           (например: "моего сына Иванова Ивана Ивановича")

прошу выделить путевку:

      с долей софинансирования областного бюджета 100%,

      долей расходов областного бюджета путевки с родительской долей

       [нужное отметить],

в ______________________________________________________________________,

        (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

на смену с "___" _____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы [нужное отметить]:

      Копию  свидетельства   о  рождении  ребенка  /  паспорта ребенка в

       случае достижения им 14-летнего возраста;

      Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

      Справку с места учебы ребенка;

      Справку  для   получения    путевки   в лагерь санаторного типа по

       форме 070/у;

      Копии  документов,  подтверждающих  отнесение  ребенка к категории

       детей,   находящихся   в   трудной   жизненной   ситуации,   в 3-х

       экземплярах*(1)

------------------------------

*(1) Предоставляются в случае получения путевки с долей софинансирования из областного бюджета 100%.

------------------------------

     С    порядком  проведения  оздоровительной  кампании  на  территории

Брянской  области, регламентированным указом Губернатора Брянской области

от  7  февраля  2023 г. N 8 "Об организации отдыха и оздоровления детей в

Брянской    области"  и  иными  нормативными  документами,  ознакомлен  и

согласен.

     Подтверждаю,  что  _______________________________________, (указать

Ф.И.О.  и  степень родства ребенка-получателя путевки (например: "мой сын

Иванов  Иван  Иванович")  не  относится  к  группе  детей-сирот  и детей,

оставшихся    без  попечения  родителей,  обучающихся  в  государственных

образовательных    организациях  с  наличием  интерната  (детских  домах,

школах-интернатах,  кадетских  школах-интернатах,  кадетских  корпусах) и

несовершеннолетних    воспитанников  стационарных  отделений  организаций

социального  обслуживания населения, и имеет право на оказание социальной

поддержки  в  рамках  организации  отдыха и оздоровления детей (без учета

отдыха  в  лагере  с  дневным  пребыванием,  палаточного типа, профильных

лагерях (профильных сменах), лагерях труда и отдыха) один раз в год.

     Настоящим    даю    согласие  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации, обработку моих персональных данных,

а    именно   -  совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ч. 1  ст. 3

Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

содержащихся    в  настоящим  заявлении,  с  целью  получение  путевки  с

использованием средств областного бюджета Брянской области.

     При  отсутствии  путевки в указанную мной организацию отдыха детей и

их оздоровления готов (а) рассмотреть другие варианты:

      да, в ____________________________________________________________

наименование организации отдыха детей и их оздоровления

      нет

     При  отсутствии  льготной   путевки  готов (а)  рассмотреть  вариант

приобретения путевки с родительской долей:

      да, ______________________________________________________________

             наименование организации отдыха и их оздоровления

      нет

      по телефону_______________________________________________________

      посредством направления письма

направлением информацию в электронной связи: e-mail _____________________

_________________________________________________________________________

Заявитель           ___________________   _______________________________

                         (подпись)                (Ф.И.О. заявителя)

                    "_____" _______________20____г.