Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии из
бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением государственных
(муниципальных) учреждений), на возмещение затрат,
возникающих при осуществлении деятельности в сфере
теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения

                              Заявление

                     о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления  субсидии  из бюджета  городского

округа  "Город   Южно-Сахалинск"   юридическим   лицам   (за  исключением

государственных  (муниципальных)   учреждений),   на  возмещение  затрат,

возникающих  при  осуществлении  деятельности  в   сфере  теплоснабжения,

водоснабжения и водоотведения прошу предоставить субсидию в сумме

_________________________________________________________________________

                  (сумма указывается цифрами и прописью)

Настоящим  заявлением  гарантируем  достоверность  указанных  сведений  и

целевое использование средств Субсидии.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Социальном Фонде России

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемой  участником  отбора заявке, связанной с

отбором.

Руководитель ________________________ ___________________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

    (дата составления)