Приложение N 3. Акт функционального осмотра оборудования детской игровой площадки

Приложение N 3
к положению
о комиссии по контролю
за состоянием сооружений
и конструкций на детских игровых
и спортивных площадках
расположенных на территории
муниципального образования -
Канинское сельское поселение
Сапожковского муниципального района
Рязанской области

                                     АКТ

        функционального осмотра оборудования детской игровой площадки,

                        расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

         _______________________________________________________

"___" _________ 20___ г.

Комиссия, назначенная распоряжением администрации N____ от___________ г.:

Председатель комиссии: __________________________________________________

                                           Ф.И.О.

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                        Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                        Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                        Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                                        Ф.И.О.

     Провела функциональный осмотр, детальную  проверку  с  целью  оценки

рабочего  состояния,  степи  изношенности,   прочности   и   устойчивости

оборудования.

В ходе проверки установлено:

Детская игровая площадка расположена по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Эксплуатирующая организация _____________________________________________

________________________________________________________________________.

                                    ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ:

     1. Площадка оборудована в ________ году.

     2. На территории площадки установлено ________ ед. детского игрового

оборудования и ________ ед. МАФ.

     3. Последний   осмотр   эксплуатационного   состояния   оборудования

проводился _____________________________________________________________.

                                (число, месяц, год)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы)

Иные участвующие лица: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ произвела осмотр

состояния детского игрового оборудования.

В наличии имеется: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверкой установлено:

     1. Эксплуатационное  и  техническое  состояние  имеющегося  детского

игрового оборудования следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. На  основании  результатов   функционального   осмотра   комиссия

считает, что:

     2.1 имеющееся    детское    игровое    оборудование    находится   в

удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии  и  нуждается  только в

текущем ремонте;

     2.2 ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование оборудования)

требует замены деталей, конструктивных элементов, демонтажа.

Подписи:
Председатель комиссии:
______________________________________	Ф.И.О.
Члены комиссии:
_______________________________________	Ф.И.О.
_______________________________________	Ф.И.О.
_______________________________________	Ф.И.О.
_______________________________________	Ф.И.О.