Приложение 1. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения муниципального образования - Уткинское сельское поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области

Приложение 1
к Положению о комиссии по оценке
технического состояния автомобильных дорог,
общего пользования местного значения
муниципального образования -
Уткинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
Рязанской области

                                     АКТ

     оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования

    местного значения муниципального образования - Уткинское сельское

     поселение Клепиковского муниципального района Рязанской области

     Комиссия  по  оценке  технического  состояния  автомобильных  дорог,

общего  пользования  местного  значения  муниципального     образования -

Уткинское  сельское   поселение   Клепиковского     муниципального района

Рязанской    области,    утвержденная    постановлением     администрации

муниципального образования - Уткинское сельское  поселение  Клепиковского

муниципального района Рязанской области от ___________ г. N __ в составе:

председателя комиссии:

_________________________________________________________________________

секретарь комиссии: _____________________________________________________

членов комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрев представленную документацию:

_________________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта _______________________________

_________________________________________________________________________

     (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: ______________________________________________________________

год ввода в эксплуатацию _______________________________________________,

дата последнего ремонта, реконструкции ___________________, протяженность

____________ км.,

     Комиссия установила следующее:

     1) параметры и  характеристики  автомобильной  дороги,  определяющие

степень соответствия нормативным  требованиям  постоянных  (незначительно

меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после  реконструкции  и

капитального ремонта) параметров  и  характеристик  автомобильной  дороги

(технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна ______________________________;

габариты искусственных дорожных сооружений _____________________________;

наличие элементов водоотвода ___________________________________________;

наличие   элементов   обустройства   дороги    и    технических   средств

организации дорожного движения __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) параметры и  характеристики  автомобильной  дороги,  определяющие

степень соответствия  нормативным  требованиям  переменных   параметров и

характеристик  автомобильной  дороги,  организации  и  условий  дорожного

движения,  изменяющихся  в  процессе  эксплуатации  автомобильной  дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

     объем и вид повреждений проезжей части, земляного полотна и  системы

водоотвода, искусственных  дорожных  сооружений,  элементов  обустройства

дороги   и   технических   средств   организации       дорожного движения

_________________________________________________________________________.

     Заключение:

     1.   Заключение   по   оценке   технического      состояния объекта:

_________________________________________________________________________

     2. Предложения  по  устранению  недостатков,  сроки  их  проведения,

конкретные исполнители: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________/_____________________________/

                           (подпись)                (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии ____________________ /_______________________________/

                           (подпись)                (Ф.И.О.)

Члены комиссии ____________________ /___________________________________/

                     (подпись)                      (Ф.И.О.)

____________________ /___________________________/

     (подпись)                  (Ф.И.О.)

____________________ /___________________________/

     (подпись)                   (Ф.И.О.)