Приложение 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение 3
к Перечню документов,
обосновывающих размер
и необходимость выделения
бюджетных ассигнований
из резервного фонда
администрации
муниципального образования -
Ардабьевское сельское поселение

                                                                    Форма

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                      Глава администрации

                                             муниципального образования -

                                          Ардабьевское сельское поселение

                                           ______________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                              "__" ______________ 20___г.

                                                                     М.П.

                                  АКТ N____

       обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

_________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Балансодержатель (собственник) объекта
1. Степень повреждения (процент)
2. Сумма ущерба
3. Страховое возмещение

4. Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Характеристика  повреждений  (разрушений)  по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)           (подпись)          (дата)

Члены комиссии:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)           (подпись)          (дата)

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)           (подпись)          (дата)

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)           (подпись)          (дата)

     Примечания:

     1.    Степень    повреждения  объекта  определяется  по  результатам

проведенного  обследования  технического состояния объекта в соответствии

с действующим законодательством.

     2.  Указывается  сумма,  которая просчитывается в сметном расчете на

данный объект.

     3.  Указывается  сумма,  которая была выплачена страховыми органами,

если объект был застрахован, в противном случае пишется "не застрахован".

     4.  Указывается  полное описание объекта по конструктивным элементам

(размер,  материал, сечение, количество и общий объем всех конструктивных

элементов),  по зданиям и сооружениям специального назначения добавляются

данные   по  специальным  конструкциям,  в  зависимости  от  повреждений,

полученных    в   результате  чрезвычайной  ситуации.  При  необходимости

прилагается чертеж мостового сооружения.

     5.   Указываются  размеры  и  объемы  разрушений  по  конструктивным

элементам.