Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации

Приложение
к Порядку

                                         Руководителю общеобразовательной

                                         организации

                                         "______________________________"

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                                   заявителя)

                                         проживающего       (проживающей)

                                         по адресу: _____________________

                                         ________________________________

                                         дата рождения __________________

                                         телефон: _______________________

                                         паспорт: серия _____ N _________

                                         дата выдачи ____________________

                                         кем выдан ______________________

                                         ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии   с   Законом    Кировской    области  от  14.10.2013

N 320-ЗО   "Об образовании  в   Кировской  области"  прошу  предоставлять

мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  стоимости  двухразового  питания

обучающегося (обучающихся) с ограниченными возможностями  здоровья  (  из

числа детей-инвалидов) в случае  обучения  его  (их)  на  дому   (далее -

денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ (ребенка-инвалида)	Дата рождения обучающегося с ОВЗ (ребенка-инвалида)	Место жительства обучающегося с ОВЗ (ребенка-инвалида)	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ (заключения медико-социальной экспертной комиссии о присвоении статуса ребенка-инвалида)	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу производить: в  отделение почтовой  связи

_________________________________________________________________________

                    (номер отделения почтовой связи)

или в кредитно-финансовое учреждение ____________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на счет ________________________________________________________________.

                                (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мною     сведений не

возражаю.

     Я   ознакомился   (ознакомилась)   с   обстоятельствами,   влекущими

приостановление (прекращение) выплаты денежной  компенсации,  и  обязуюсь

своевременно  (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить   руководителя

общеобразовательной организации об их наступлении.

     Согласен (согласна) на обработку персональных  данных  и  совершение

всех необходимых  действий  с  персональными  данными  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" в

целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.    Согласие на

обработку персональных данных  действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

"__" ____________ 20__ г. ________________/_____________________________/

      (дата)                 (подпись)           (фамилия, инициалы)