Приложение 1. Заявление о назначении компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
органами местного самоуправления муниципальных образований
Тверской области, осуществляющими переданные государственные
полномочия Тверской области по предоставлению компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за ребенком в
образовательных организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования, государственной услуги
"Предоставление компенсации части родительской платы за
присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях,
реализующих образовательную программу дошкольного образования"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  Заявление

     о назначении компенсации части родительской платы за присмотр и уход

    за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную

                       программу дошкольного образования

      _____________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

     Прошу назначить компенсацию части родительской платы за  присмотр  и

уход   за   детьми   в    образовательных       организациях, реализующих

образовательную программу дошкольного образования:

     ____________________________________________________________________

                 (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе)  ребенка,  обратившемся

за назначением компенсации (далее - заявитель):

     Фамилия,  имя,  отчество (при наличии): ____________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

      Пол: ______________________________________________________________

                                  (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________

     Гражданство: ________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: _________________________

     Наименование документа, серия, номер ________________________________

     Дата выдачи: ________________________________________________________

     Кем выдан, код подразделения ________________________________________

     Номер телефона (при наличии) ________________________________________

     Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________

     Статус заявителя: ___________________________________________________

                           (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования  в  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

     Дата рождения: ______________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

     Пол: ________________________________________________________________

                                   (мужской, женский)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________

     Гражданство: ________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность: _________________________

     Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: ______

     Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации

в соответствии, с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об  образовании

в Российской Федерации":

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

номер индивидуального лицевого счета; данные  документа,  удостоверяющего

                                 личность)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 7 и 8

порядка обращения и  выплаты  компенсации  части  родительской   платы за

присмотр и уход за детьми  в  образовательных  организациях,  реализующих

образовательную   программу   дошкольного   образования,    утвержденного

постановлением Правительства Тверской области от 30.12.2016  N 443-пп  "О

родительской плате  за  присмотр  и  уход  за  детьми  в  образовательных

организациях,   реализующих   образовательную    программу    дошкольного

образования"

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислять  посредством  (по  выбору  заявителя):

через организацию почтовой связи: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

                 (адрес, почтовый индекс)

      на расчетный счет: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (номер счета; банк получателя; БИК; корр.  счет;  ИНН;  КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления:

     ____________________________________________________________________

     (в электронной форме (размещение в личном кабинете на Едином портале

     государственных и муниципальных  услуг  (функций)  или  на  бумажном

      носителе (в виде распечатанного экземпляра электронного  документа

                      в  уполномоченном органе, филиале

     государственного    автономного    учреждения       Тверской области

           "Многофункциональный  центр предоставления государственных

                           и муниципальных услуг")

     К заявлению прилагаются: ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (перечень  документов,   предоставляемых   заявителем     при подаче

                          заявления в  уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

    _____________________                       _______________________

     (подпись заявителя)                          (расшифровка подписи)

     Дата заполнения: "__" __________ 20_ г.