Приложение

"Приложение
к Порядку принятия решения о
предоставлении либо отказе в
предоставлении единовременных
компенсационных выплат медицинским
работникам, прибывшим (переехавшим)
на работу в отдельные населенные
пункты Республики Марий Эл, и
заключения договоров о
предоставлении указанных
единовременных компенсационных выплат
(в редакции приказа Министерства
здравоохранения Республики Марий Эл
от 31 мая 2024 г. N 744)

Форма

                                           Министру здравоохранения

                                             Республики Марий Эл

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           медицинского работника)

                                     ____________________________________

                                               (дата рождения)

                                     работающего(ей) в должности

                                     ____________________________________

                                      (наименование занимаемой должности

                                           в соответствии с записью

                                              в трудовой книжке)

                                     ____________________________________

                                       (полное наименование медицинской

                                       организации Республики Марий Эл,

                                      находящейся в ведении Министерства

                                      здравоохранения Республики Марий Эл

                                         (структурного подразделения)

Заявление
о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

     Прошу предоставить единовременную компенсационную  выплату в размере

_________________________________________________________________________

при условии заключения Министерством здравоохранения Республики Марий Эл,

медицинской   организацией со мной   в установленном   порядке договора о

предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

С условиями договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты по типовой форме, утвержденной постановлением Правительства Республики Марий Эл от 26 февраля 2018 г. N 74 "О предоставлении единовременных компенсационных выплат медицинским работникам, прибывшим (переехавшим) на работу в отдельные населенные пункты Республики Марий Эл", согласен (согласна).

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

"__" _________ 20__ г.    _______________    ____________________________

                             (подпись)           (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при подаче заявления о   предоставлении  единовременной   компенсационной

выплаты    медицинскому     работнику,     установленной   постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от 26  декабря 2017 г. N 1640, в

Министерство здравоохранения Республики Марий  Эл, находящееся по адресу:

424033, Республика  Марий Эл,   г. Йошкар-Ола, наб. Брюгге, д. 3 (далее -

Министерство),  своей   волей и в своих   интересах   выражаю согласие на

обработку моих   персональных данных  Министерством для внесения в Единую

государственную   информационную  систему   в   сфере   здравоохранения и

формирования заявки в Министерство   финансов Республики Марий Эл в целях

предоставления мне   единовременной   компенсационной   выплаты,  включая

выполнение   действий   по сбору, записи,   систематизации,   накоплению,

хранению, уточнению  (обновлению,   изменению),   использованию, передаче

(распространению,   предоставлению,   доступа)   и    уничтожению    моих

персональных данных, входящих в следующий перечень сведений:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания.

2. Данные:

- документа, удостоверяющего личность гражданина;

- документа об образовании и (или) о квалификации;

- документа о послевузовском профессиональном образовании и сертификата специалиста;

- трудового договора, заключенного мною с медицинской организацией Республики Марий Эл, находящейся в ведении Министерства здравоохранения Республики Марий Эл;

- трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности;

- документа, содержащего информацию о банковском счете.

3. Номера телефонов (рабочего, домашнего, мобильного), адрес электронной почты.

4. Иные сведения, специально предоставленные мной для внесения в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения и формирования заявки в Министерство финансов Республики Марий Эл и осуществления единовременной компенсационной выплаты, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), использованию, передаче (распространению, предоставлению, доступа) и уничтожению моих персональных данных.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом пункта 2 части 1 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения трудового договора, стороной которого я являюсь, может осуществляться Министерством без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания и действует до достижения целей обработки персональных данных, истечения установленных сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих персональные данные, или до момента отзыва согласия.

"__" _________ 20__ г.    _______________    ____________________________

                             (подпись)          (расшифровка подписи)".