Приложение. Заявление о предоставлении денежных компенсаций

Приложение
к порядку назначения и выплаты
денежной компенсации на обеспечение
бесплатным питанием и выплаты
денежной компенсации на приобретение
комплекта одежды, обуви, мягкого
инвентаря отдельных категорий
обучающихся по образовательным
программам основного общего, среднего
общего образования на территории
городского округа Карпинск

                                                                    форма

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               Ученика ___________________________ класса

                               Паспорт серии _______ N _________________,

                               выдан ____________________________________

                               Прож.: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Конт. тел.: ______________________________

                                Заявление

                  о предоставлении денежных компенсаций

     Прошу  назначить  (предоставить) денежную компенсацию на обеспечение

питанием  и  денежную  компенсацию на обеспечение одеждой, обувью, мягким

инвентарем.

     Я подтверждаю, что отношусь к категории ____________________________

_______________________________________________.

     Выплату денежной компенсации прошу осуществлять на счет ___________,

                                             (N лицевого счета заявителя)

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

     В соответствии   с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 г. N 152  "О

персональных данных" я, ________________________________________________,

                         (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

     даю  свое  согласие на обработку моих персональных данных, указанных

в  заявлении  и в документах, приложенных к настоящему заявлению, а также

их  передачу  в  электронной  форме  по  открытым  каналам  связи  в сети

Интернет    в  государственные  и  муниципальные  органы  и  долгосрочное

использование  в  целях  предоставления  образовательной  услуги согласно

действующему  законодательству.  Настоящее  согласие  может быть отозвано

мной  в  письменной  форме  до  даты  подачи  мной  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

_____________           _____________ ___________________________________

   (дата)                 (подпись)           (И.О. Фамилия)