Приложение 2. Акт отбора проб

Приложение 2
к МУК 4.2.3964-23
(рекомендуемый образец)

Название организации

Адрес организации

                АКТ ОТБОРА ПРОБ _____________ N ________

                      от "__" ___________ _____ г.

1. Наименование, место нахождения (регистрации) заявителя (заказчика)

_________________________________________________________________________

2. Наименование объекта, где проводился отбор проб (образцов) и его адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование пробы (образца)

_________________________________________________________________________

4. Цель отбора: _________________________________________________________

5. Цель исследования: ___________________________________________________

6. Документы, устанавливающие метод отбора проб:

_________________________________________________________________________

7. Дата и время отбора проб:

_________________________________________________________________________

8. Дата и время доставки проб в лабораторию:

_________________________________________________________________________

9. Условия транспортировки проб:

_________________________________________________________________________

10. Сведения об отобранных пробах:

N пробы	Место, точка отбора	Время отбора	Объем пробы	Примечания

11. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность представителя объекта,

присутствовавшего при отборе проб    _____________________ ФИО

                                            подпись

Должность лица, проводившего отбор   _____________________ ФИО

                                            подпись