Приложение N 1. Заявление об участии во Всероссийском конкурсе "Лучшие цифровые решения по охране труда"

Приложение N 1
к Положению о Всероссийском
конкурсе "Лучшие цифровые решения
по охране труда", утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 мая 2024 г. N 277

Форма заявки на участие во всероссийском конкурсе

Министерство труда и социальной защиты
Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии во Всероссийском конкурсе "Лучшие цифровые решения по охране труда"

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

заявляет о своем намерении  принять  участие  во  Всероссийском  конкурсе

"Лучшие цифровые решения по охране труда", проводимом  в  20____  году  в

номинации:

"Лучшие цифровые решения по учету и анализу данных функционирования процессов охраны труда"

"Лучшие цифровые решения по автоматизации отдельных процессов охраны труда с указанием процесса охраны труда"

"Лучшее применение искусственного интеллекта в сфере охраны труда (Лучшее AI-решение в сфере охраны труда)"

1	Владелец ИТ-решения
1.1	ИНН организации	Индивидуальный номер налогоплательщика
1.2	Наименование организации	Полное наименование юридического лица или ФИО ИП
1.3	Субъект Российской Федерации
1.4	Адрес организации	Юридический адрес организации
1.5	Должность руководителя	Должность руководителя
1.6	ФИО руководителя	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) руководителя
1.7	Телефон	Телефон организации
1.8	Электронная почта	Адрес электронной почты организации
1.9	Официальный сайт	Адрес официального сайта организации
2	Контакты
2.1	Должность контактного лица	Должность контактного лица
2.2	ФИО контактного лица	Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) контактного лица
2.3	Телефон	Телефон контактного лица
2.4	Электронная почта	Электронная почта контактного лица
3	Описание ИТ-решения
3.1	Наименование ИТ-решения	Наименование ИТ-решения
3.2	Решаемые задачи	Описание решаемых задач Заказчиком с помощью ИТ-решения
3.3	Эффект от внедрения (выгода заказчика, внедряющего у себя решение)	Качественная или количественная выгода от внедрения ИТ-решения для Заказчика
3.4	Пример внедрения ИТ-решения	Описание внедрения и официальный отзыв Заказчика
3.5	Интернет-страница ИТ-решения	Ссылка на официальную интернет-страницу ИТ-решения
3.6	Программное решение в области ПоТ-стандарта (интернет вещей)	Описание соответствия представленного решения одному из трех стандартов: ISO/IEC 21823-2, ISO/IEC TR 30164, ISO/IEC TR 30166
3.7	Программное решение с использованием средств искусственного интеллекта (ИИ)	Описание соответствия ГОСТ Р 59898-2021 "Оценка качества систем искусственного интеллекта. Общие положения"
3.8	Дополнительные материалы	Дополнительные материалы, описывающие ИТ-решение
4	Промышленная эксплуатация
4.1	Год запуска в промышленную эксплуатацию ИТ-решения	Год запуска ИТ-решения
4.2	Количественные показатели промышленной эксплуатации	Количественное описание промышленной эксплуатации ИТ-решения
5	Российские реестры
5.1	Реестр программ для ЭВМ	Свидетельство о регистрации ИТ-решения в Реестре программ для ЭВМ Федерального Института Промышленной Собственности
5.2	Единый реестр российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных	Свидетельство о регистрации ИТ-решения в Едином реестре российских программ для электронных вычислительных машин и баз данных
6	Демонстрационный полигон
6.1	Демонстрационный полигон	Реквизиты подключения к демонстрационному полигону
6.2	Описание сценария ознакомления с ИТ-решением	Описание действий на демонстрационном полигоне, показывающем решение задач ИТ-решением. Допускается представление сценария и дополнительных материалов в виде отдельных документов и файлов

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. сведения для оценки участника конкурса по номинации;

2. скан-копия оригинала или копия выписки из единого государственного реестра юридических лиц (нужное подчеркнуть);

3. скан-копия свидетельства о регистрации юридического лица.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и прилагаемых к нему документов подтверждаем.

Реквизиты организации:

_________________________________________________________________________

                          (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                          (фактический адрес)

зарегистрирована "____" ___________________ 20_____ г.

_________________________________________________________________________

         (орган, зарегистрировавший юридическое лицо - заявителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактная информация организации:

_________________________________________________________________________

             (телефон, факс, адрес электронной почты и др.)

Контактное лицо (заявитель):

_________________________________________________________________________

           (ФИО, должность, телефон, адрес электронной почты)

____________________________   ___________   ____________________________

    (должность заявителя)       (подпись)               (Ф.И.О.)

Руководитель организации       ___________   ____________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Дата: "____" ___________ 20____ г.